Demandes préalables et formulaires d'informations pour l'assurance maladie

Art. 71a-d OAMal: Formulaire neutre de demande de garantie de prise en charge

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Psychothérapie pratiquée par un médecin (art. 2 et 3 de l’OPAS): Demande de garantie de prise en charge

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Formulaires spécifiques aux produits concernés

• Abirateron Sandoz^® (Abirateronacetat)

• Abirateron-Teva^® (Abirateronacetat)

• ADCetris^® (Brentuximab Vedotin)

• Adempas^® (Riociguat)

• Adenuric^® (Febuxostat)

• Adtralza^® (Tralokinumab)

• Aimovig^® (Erenumab)

• AJOVY^® (Fremanezumab)

• Alofisel^® (darvadstrocel)

• Alunbrig^® (Brigatinib)

• Amgevita^® (Adalimumab

• Benepali^® (étanercept)

• Beovu^® (Brolucizumab)

• Besremi^® (Ropeginterferon alfa-2b)

• Bevacizumab-Teva (Bevacizumab)

• Bimzelx^® (Bimekizumab 160 mg)

• BLINCYTO (Blinatumomab)

• Brukinsa^® (Zanubrutinib)

• BYOOVIZ^® (Ranibizumab)

• Cabazitaxel^® Teva (Cabazitaxel)

• Cablivi^® (Caplacizumab)

• Cabometyx^® (Cabozantinib)

• Calquence^® (Acalabrutinib)

• Caprelsa^® (vandétanib)

• Cibinqo^® (Abrocitinib)

• CIMZIA^® (Certolizumab pegol)

• Cinqaero^® (Reslizumab)

• Cosentyx^® (Secukinumabum)

• Cuvitru^® (Immunoglobulinum humanum normale)

• CYRAMZA^® (Ramucirumab)

• Darzalex^® (Daratumumab)

• Dysport^® (Toxinum botulinicum)

• Elrexfio^® (Elranatamab)

• Elvanse® (Lisdexamphetamin-Dimesylat)

• Emgality (Galcanezumab)

• Empliciti^® (Elotuzumab)

• Enbrel^® (étanercept)

• Entyvio^® (vedolizumab)

• Erelzi^® (Etanerceptum)

• Erleada^® (Apalutamid)

• EVENITY^® (Romosozumab)

• Fasenra^® (Benralizumab)

• Forsteo^® (tériparatide)

• Giotrif^® (Afatinib)

• Hemlibra^® (Emicizumab)

• Hulio^® (Adalimumab)

• Humira^® (Adalimumab)

• HYRIMOZ^® (Adalimumab)

• Idacio^® (Adalimumab)

• Ilumetri^® (Tildrakizumab 100mg et 200mg)

• Imbruvica^® (Ibrutinib)

• Imfinzi (Durvalumab)

• Imnovid^® (Pomalidomide)

• Imraldi^® (Adalimumab)

• Inflectra^® (Infliximab)

• Invokana^® (Canagliflozin) - Vokanamet® (Canagliflozin/Metformin)

• Iressa^® (Gefitinib)

• Jevtana^® (cabazitaxelum)

• Jinarc^® (Tolvaptan)

• Kalydeco^® (Ivacaftor)

• Kanjinti^® (Trastuzumab)

• Kevzara^® (Sarilumab)

• Kyprolis^® (carfilzomib)

• Lenalidomid BMS^® (Lenalidomid)

• Lenalidomid Sandoz^® (Lenalidomid)

• Lenalidomid Teva^® (Lenalidomid)

• Lemtrada^® (Alemtuzumab)

• Libtayo^® (Cemiplimab)

• LIVTENCITY^® (Maribavir)

• Lonsurf^® (Trifluridine/Tipiracil)

• Lorviqua^® (Lorlatinib)

• Lucentis^® (Ranibizumab)

• Lynparza^® (Olaparib)

• Mifamurtide/Mepact^®

• MVASI^® (Bevacizumab)

• Mylotarg^® (gemtuzumab ozogamicine)

• Myozyme^® (alpha-alglucosidase 50 mg)

• Nebido^® (Testosteronundecanoat)

• Nexviadyme^® (Avalglucosidasum alfa)

• Ninlaro^® (Ixazomib)

• NUBEQA^® (darolutamide)

• Nucala^® (Mepolizumab)

• OFEV^® (Nintedanib)

• Olumiant^® (Baricitinib)

• Opdivo^® (Nivolumab)

• Orkambi^® (Lumacaftor/Ivacaftor)

• Otezla^® (Apremilast)

• PADCEV^TM (enfortumab védotine)

• Pemetrexed Teva liquid (Pemetrexed)

• Qutenza (Capsalcin)

• QuviviqTM (Daridorexant)

• Remicade^® (Infliximab)

• Revestive^® (Teduglutid)

• Revlimid^® (Lenalidomidum)

• Rinvoq^® (Upadacitinib)

• Rybrevant^® (Amivantamab)

• Samsca^® (Tolvaptan)

• SARCLISA^® (Isatuximab)

• Sativex^® (THC/CBD)

• Simponi^® (Golimumab)

• Skyrizi^TM (Risankizumab)

• Soliris^® (Eculizumab)

• Spinraza^® (Nusinersen)

• Spravato^® (Esketamin)

• Stelara^® (Ustekinumab)

• Stivarga^® (Regorafenib)

• Symdeko^® (Tezacaftor et Ivacaftor)

• Sylvant^® (Siltuximab)

• Synagis^® (Palivizumab)

• Tabrecta^® (Capmatinib)

• Tagrisso^® (Osimertinib)

• Takhzyro^TM (Lanadelumab)

• Talzenna^® (talazoparib)

• Taltz^® (Ixekizumab)

• Tavneos^® (Avacopan)

• Tecvayli^® (Teclistamab)

• Tenkasi^® (Oritavancin)

• Test génétique des gènes BRCA1 et BRCA2

• Test multigénique du carcinome mammaire à réaliser sur site par le pathologiste

• Testosteron-Mepha^® (Testosteronundecanoat)

• Tezspire^® (Tezepelumab)

• Tremfya^® (Guselkumabum)

• Trikafta^® (Elexacaftor, Tezacaftor, Ivacaftor)

• TRODELVY® (Sacituzumab Govitecan)

• Venclyxto^® (Venetoclax)

• Vyndaqel^® (Tafamidis/Tafamidis meglumine)

• Xalkori (crizotinib)

• Xeljanz^® (Tofacitinibum)

• XOSPATA^TM (giltéritinib)

• XTANDI™ (enzalutamide)

• Yervoy^® (Ipilimumab)

• Zaltrap^® (aflibercept)

• Zejula® (Niraparibum)

• Zytiga^® (Abirateron)