Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

ADCetris® (Brentuximab Vedotin)

Adcetris® (Brentuximab Vedotin) figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitatio prévoyant une garantie de paiement préalable de l’assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil.

A titre de prestation, nous vous proposons ici des formulaires de demande de garantie de paiement qui peut être transmis, dûment complété, au médecin-conseil respectif.

IndicationFormulaire de demande de garantie de paiementCode d'indication
CD30+ Lymphome de Hodgkin, LH (stade IV) thérapie combinéeFormulaire19989.01
CD30+ Lymphome de Hodgkin, LH, récidivant ou réfractaire, monothérapieFormulaire19989.02
CD30+ Lymphome périphérique à cellules T, LPCT, thérapie combinéeFormulaire19989.03
CD30+ Lymphome périphérique à cellules T ,LPCT, LAGCs, récidivant ou réfractaire, monothérapieFormulaire19989.04
CD30+ Lymphome cutané à cellules T, LCCT, monothérapieFormulaire19989.05

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