Adcetris® (Brentuximab Vedotin) figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitatio prévoyant une garantie de paiement préalable de l’assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil.
A titre de prestation, nous vous proposons ici des formulaires de demande de garantie de paiement qui peut être transmis, dûment complété, au médecin-conseil respectif.
Indication | Formulaire de demande de garantie de paiement | Code d'indication |
CD30+ Lymphome de Hodgkin, LH (stade IV) thérapie combinée | Formulaire | 19989.01 |
CD30+ Lymphome de Hodgkin, LH, récidivant ou réfractaire, monothérapie | Formulaire | 19989.02 |
CD30+ Lymphome périphérique à cellules T, LPCT, thérapie combinée | Formulaire | 19989.03 |
CD30+ Lymphome périphérique à cellules T ,LPCT, LAGCs, récidivant ou réfractaire, monothérapie | Formulaire | 19989.04 |
CD30+ Lymphome cutané à cellules T, LCCT, monothérapie | Formulaire | 19989.05 |
Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances
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