Xeljanz® (Tofacitinibum)

Xeljanz® (Tofacitinibum) figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitatio. Dans deux indications, une garantie de paiement préalable de l'assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil est prévue. Afin de faciliter la partie administrative, nous mettons ici un formulaire de demande de prise en charge des coûts à votre disposition.

Colite ulcéreuse

Formulaire de demande de garantie de prise en charge

Polyarthrite rhumatoïde

Formulaire de demande de garantie de prise en charge