5 Le médecin-conseil et le médecin d’assurance

Update, 3ème édition, décembre 09

Définition

La notion de médecin-conseil et de médecin d’assurance englobe une multitude de fonctions et d’activités différentes: médecin-conseil d’un assureur social (LAMal et LCA), médecin consultant d’un assureur privé, médecin d’arrondissement de la SUVA, médecin dans un SMR de l’AI, médecin consultant LCA (assurances risque décès et incapacité de gain). En règle générale, leur activité ne consiste pas à établir un diagnostic ou à effectuer une thérapie au sens usuel, mais plutôt à fournir une évaluation dans le cadre d’une assurance. Exception: les médecins d’arrondissement de la SUVA et les médecins SMR. Ils peuvent également exercer leur activité pour des Offices de la circulation routière, l’OFAC, des sapeurs-pompiers ou pour des associations sportives. Quand ils travaillent pour ces groupes, ils ont généralement des mandats très précis visant à évaluer la capacité des membres du groupe à exercer une activité particulière. Le médecin se contente donc d’effectuer un examen d’aptitude et de délivrer l’attestation correspondante. Il est de plus en plus fréquent que les entreprises aient leurs propres médecins-conseils chargés d’évaluer les incapacités de travail dans le domaine des indemnités journalières ou de faire passer des examens d’aptitude (p.ex. pour le travail de nuit). Le médecin-conseil est très souvent évoqué dans les lois et les dispositions. Mais, dans le langage courant, on a coutume de le considérer comme un médecin qui travaille pour les administrations, les entreprises, bref, pour les «autorités».

Description des différents médecins-conseils, resp. médecins d’assurance

Le médecin-conseil dans la LAMal

La LAMal donne une définition active de la notion de médecin-conseil. Cette importante loi a la particularité d’emprunter cette désignation au langage populaire.

Bases juridiques

• al. 1: Tout médecin souhaitant exercer la fonction de médecin-conseil doit être titulaire du diplôme fédéral de médecine et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.
• al. 7: Le médecin-conseil ne transmet à l'assureur que les indications dont ce dernier a besoin pour déterminer si la prise en charge d'une prestation est obligatoire. Ce faisant, les droits moraux des assurés sont tout particulièrement préservés. (La fonction du MC conformément l'art. 57 LAMal est unique dans notre système de santé. Dans tous les autres types d'assurances [LAA, LAI, LCA], les médecins n'ont pas cette responsabilité.)
• al. 8: Se fondant sur cette disposition de la LAMal, les organisations faîtières FMH et santésuisse ont conclu une convention relative aux médecins-conseils qui est entrée en vigueur le 1er janvier 2002 et, en application de cette dernière, une convention d’adhésion (signée en 2003) qui règle la formation postgraduée pour les futurs MC et le certificat de capacité médecin-conseil (CC MC).

Convention relative aux médecins-conseils:

(http://www.fmh.ch/shared/data/doc/vertrauensarztvertrag_definitive_fassung_november_2001.doc)

L’art. 57 LAMal stipule que les médecins-conseils donnent leur avis aux assureurs-maladie sur les questions relevant de la médecine d’assurance. Après l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, les deux organisations faîtières santésuisse et FMH ont signé fin 2001 une convention relative aux médecins-conseils. Son objectif est de définir la fonction du médecin-conseil principalement dans le domaine de l’assurance-maladie selon la LAMal ainsi que dans celui de l’assurance des indemnités journalières selon la LAMal; en fait, cette dernière est de moindre importance et a de plus en plus tendance à disparaître.

Points importants:

• Art. 1: La convention n'est applicable que dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins LAMal.
• Art. 3: règle la formation postgraduée et continue qui est maintenant obligatoire. L'organisation de cette formation et l'octroi du Certificat de capacité de médecin-conseil incombent à Santésuisse et à la FMH.
• Art. 5: correspond à l'al. 5 de l'art. 57 LAMal. L'indépendance du médecin-conseil doit être garantie.
• Art. 6: Le médecin-conseil est responsable du personnel occupé dans son service.
• Art. 8: règle la transmission des données.
• Art.10: Un organe paritaire composé respectivement de 2 représentants des assureurs (santésuisse), fournisseurs de prestations (FMH) et des médecins-conseils (SSMC).

Le Code de déontologie de la FMH

(voir: http://www.fmh.ch/fr/fmh/bases_legales/code_deontologie.html)

Jurisprudence

ATF 125 V 351 – La force probante du rapport d’un médecin-conseil, resp. médecin d’assurance: les rapports et les expertises établis par les médecins de l’assurance doivent également se voir accorder force probante dès lors qu'ils sont convaincants, bien argumentés, qu’ils ne contiennent pas d’incohérences et qu’aucun indice concret ne permette de mettre en cause leur fiabilité. Le simple fait que le médecin consulté soit lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet pas de conclure à un manque d’objectivité ou à une partialité. Ce n'est qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité d'une appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés

Arrêt TFA du 18 mai 2006, K 7/05: Remise des données. C'est le médecin-conseil qui détermine ce que le fournisseur de prestations doit lui remettre (cf. aussi chapitre «Protection des données»).

Arrêt TFA du 9 oct. 2001, K 34/01: Lors de la remise des données, la vérification de la proportionnalité doit être effectuée par l’assureur-maladie, et pas par le fournisseur de prestations (cf. aussi chapitre «Protection des données»).

Le modèle du médecin-conseil dans l’assurance-maladie

Le médecin-conseil est titulaire du diplôme fédéral de médecine et a déjà pratiqué dans son propre cabinet ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant 5 ans au moins. Il a suivi une formation de médecin-conseil qui est la même pour une fonction à plein temps ou à temps partiel.

Le médecin-conseil est une personnalité indépendante disposant d’une bonne aptitude à communiquer. Il dispose d'une connaissance approfondie des assurances-maladie sociales. Ses qualités professionnelles sont reconnues de l’assureur-maladie et du corps médical. Son activité repose sur la confiance des assureurs, des médecins et des patients.

Le médecin-conseil doit disposer d'une infrastructure adéquate lui permettant d'exercer son activité en toute indépendance par rapport à l'assureur.

Une formation permanente est organisée pour les médecins-conseils exerçant à plein temps et à temps partiel dans le cadre de la Réglementation pour la formation continue de la FMH. Elle aidera le médecin-conseil à intégrer les développements de la médecine moderne dans sa fonction. La Société Suisse des médecins-conseils apporte à cet effet un important soutien.

Le médecin-conseil doit avoir une pleine liberté de jugement. Il émet ses recommandations sur la base du droit et des connaissances actuelles de la médecine à propos de cas particuliers, ou aussi de problèmes de santé publique ou de stratégie de l'assureur. L'activité du médecin-conseil s'étend du secteur de l’assurance-maladie sociale de base à ceux des assurances complémentaires et des assurances indemnités journalières.

Le médecin-conseil est un intermédiaire entre le patient, le médecin traitant et l’assurance. Le médecin traitant doit pouvoir le contacter personnellement. Il procède, pour l'assureur, à l'examen de mesures diagnostiques ou de traitements qui posent problème; il établit si elles sont appropriées, efficaces et économiques (par des critères scientifiques) au sens de la loi et évalue la qualité des soins. Il considère en priorité le bien du patient et s'assure de l'égalité de traitement pour tous les assurés.

Le médecin-conseil doit se porter garant de la confidentialité des informations médicales qui lui sont transmises, conformément à la convention entre FMH et sas et à l'art. 57 al. 8 LAMal.Au besoin, le médecin-conseil demande l’avis d’experts médicaux.

Le médecin-conseil s'engage à assurer la qualité et l'élaboration de standards diagnostiques et thérapeutiques.

Il est souhaitable qu’il mette ses connaissances et son expérience au service de commissions et d'organisations dans le système de la santé.

Fonction du médecin-conseil

Généralités

En plus de la littérature médicale, on trouve les textes légaux relatifs à la fonction de médecin-conseil sur le site de la SSMC, rubrique "littérature" (http://www.medecins-conseils.ch/tools/). Le présent manuel s'y trouve également (http://www.medecins-conseils.ch/manual/). Les commentaires de Gebhart Eugster, ancien ombudsmann, relatifs aux lois et ordonnances de l'assurance-maladie et de la sécurité sociale (Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht) sont riches en informations utiles.

Des cas objets de litiges avec l'assureur-maladie sont fréquemment soumis au médecin-conseil pour appréciation. Celui-ci est donc souvent en première ligne quasiment dans le rôle d'un juge de paix; il fait parfois aussi office de tampon entre un patient, le médecin traitant et l'assureur bien qu'il soit dépourvu de compétences décisionnelles. En effet, il ne peut émettre que de simples recommandations auprès de l'assureur, du service juridique ou le service des prestations. En réalité, le MC prend souvent des décisions de facto, tandis que le service juridique ou le service des prestations prennent les décisions de jure. On n’a pas encore trouvé la réponse à la question de savoir ce qui se passerait si, dans une affaire concernant l’annexe 1 de l’OPAS ou une limitation de la LS, le MC prenait une décision différente de celle du service des prestations de l’assureur.

Déterminer le caractère obligatoire des prestations

Les particularités sont énumérées aux articles 32-34 de la LAMal et sont traitées au chapitre «Prestations». La plupart des prestations ne font pas l'objet d'une liste et doivent donc être tout d'abord définies en tant que telles. A ce sujet, reportez-vous également au chapitre «Catalogue de prestations – Fantasme ou réalité?» Seul un nombre relativement faible de prestations sont citées nommément dans la LAMal. La liste des analyses de laboratoires (LA) et la liste des spécialités (LS) sont exhaustives et énumèrent les analyses et les médicaments obligatoirement pris en charge par l'AOS. Même si la LS est exhaustive, la pratique du « off-label-use », notamment en cancérologie, constitue entre-temps un problème difficile à résoudre. Ces trois listes (OPAS, LS et LA) se trouvent également sur le site SSMC, rubrique "littérature".

OPAS:

http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/832.112.31.fr.pdf

LS:

http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=fr

LA:

http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04185/index.html?lang=fr

Déterminer l'adéquation des prestations

L'adéquation d'une prestation s'évalue toujours en fonction de la situation clinique donnée. Dans tous les cas, il conviendra de porter une attention particulière au cumul inutile d’examens en tout genre, surtout lorsque ceux-ci n’apportent pas d'information additionnelle sur le diagnostic ou ne modifie pas l'état du patient.

Economicité du traitement

En se référant aux dispositions de la LAMal, les questions suivantes se posent fréquemment: «combien?» «combien de temps?», «dans quelles circonstances?» et le cas échéant «par qui?». Les concepts de rationalisation et le rationnement sont en filigrane de toute réflexion, notamment dans le domaine de la LCA.

Incapacité de travail

Consulter à ce sujet le chapitre «Incapacité de travail, certificat médical et expertise». La LAMal connaît l’assurance d’indemnités journalières, mais elle la qualifie de facultative. En fait, la législation ne prévoit pas d’assurance obligatoire comme dans le cas de l’assurance des soins. Dans l'assurance d’indemnités journalières selon la LAMal, les prestations sont versées durant 720 jours dans une période de 900 jours. Comme le droit privé (LCA) offre plus de possibilités, l’assurance d’indemnités journalières LAMal a perdu de son importance au fil du temps.

L’évaluation de l'incapacité de travail est un des aspects essentiels de la médecine d’assurance. Elle se pratique chez les assureurs-maladie (assurances d’indemnités journalières selon LAMal et LCA), les assureurs privés (LAA, assurances risque décès et assurances incapacité de gain), à la SUVA, dans l’assurance militaire et l’AI. C’est la raison pour laquelle l’évaluation de l’incapacité de travail est un thème transversal de la médecine d’assurance. Il est fréquent que l’incapacité de travail aille de pair avec les traitements médicaux. A ce sujet, voir deux chapitres importants: "Assurance-invalidité" http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter02.html ainsi que "Incapacité de travail, certificat médical et expertise" http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter09.html

Evaluation des risques

En raison de l’obligation de prise en charge, il n’y a pas d’évaluation des risques dans le domaine des frais de guérison de l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal. Il n’en est pas de même dans le domaine des assurances complémentaires selon la LCA, où l’évaluation des risques est une pratique courante. Alors que dans le domaine des frais de guérison le travail est logiquement effectué par le même MC, la sélection des risques dans l’underwriting doit être effectuée par des personnes différentes (voir MC dans la LCA).

Nécessité d’hospitalisation

Les critères d’évaluation – également pour les séjours de réadaptation et de cure – sont donnés dans les chapitres concernant les différentes pathologies. (voir «Droit» http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter07.html , «Prestations» http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter08.html , «Appareil locomoteur» http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter16.html et «Cardiologie» http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter42.html

A côté du motif médical précis justifiant l’hospitalisation, les comorbidités ainsi que l’environnement social peuvent être pris en considération. Il est fréquent qu’une hospitalisation ne soit que la dernière solution dont dispose le médecin traitant, comme on s’en rend compte en discutant avec lui. Des problèmes tarifaires sont souvent évoqués en cas de traitements ambulatoires et semi-hospitalier. Le fait qu'un traitement hospitalier soit demandé pour des raisons purement tarifaires (par l’assureur pour un patient bénéficiant d’une simple assurance de base, par le fournisseur de prestations pour un assuré privé) est un non-sens économique qu’il faut absolument éviter. Face à de telles situations, le MC doit toujours s'en tenir à l’aspect médical du problème (cette règle étant d’ailleurs valable de façon générale).

Prise en charge de prestations par d’autres assurances – Evaluation de cas litigieux

Il arrive parfois que les assurés de l'assurance de base aient droit à des prestations de la part d'autres assureurs sociaux (LAA, assurance chômage, AI, voire d'assureurs responsabilité civile). Dans les cas douteux, le médecin-conseil évalue la relation de causalité pour permettre ainsi un règlement correct de l'obligation de prise en charge.

Rationalisation et rationnement

Il s’agit d’un domaine particulièrement difficile et délicat que redoutent autant les hommes politiques que les administrations. Il ne faut en aucun cas que les médecins-conseils se laissent instrumentaliser. Une solution à la problématique du rationnement ne saurait être exigée ni de la part de la FMH ni des médecins-conseils. C’est à la société et à la politique de résoudre ce problème. Cette thématique n’est nullement limitée à l’assurance-maladie obligatoire. Qu’il s’agisse des critères EAE ou de l'obligation de restreindre le dommage ou de collaborer dans d’autres domaines de l’assurance, la question est toujours la même: quelle est la solution optimale, où est la limite entre ce qui est souhaitable, faisable, réalisable, finançable, nécessaire?

La formation postgraduée et continue

Comme mentionné plus haut, la formation postgraduée des médecins-conseils ainsi que leur devoir de s'astreindre à une formation continue sont réglés dans la convention relative aux médecins-conseils conclue par les deux organisations faîtières, santésuisse et FMH. Ces deux associations en confient la charge à la Société suisse des médecins-conseils (SSMC). Le "Certificat de capacité médecin-conseil" (CC MC) a été approuvé par la Chambre médicale en 2003. Il est remis lorsque le cours de formation postgraduée organisée par la SSMC a été entièrement effectué. Le premier cours a également eu lieu en 2003. Les médecins-conseils doivent également s'astreindre à une formation continue spécifique d'au moins deux jours par année.

Le médecin-conseil selon la LCA

Etant donné que presque tous les assureurs proposent, en plus de l'assurance de base, des assurances complémentaires selon la LCA, les médecins-conseils selon la LAMal exercent également leur activité selon la LCA. Ceci s’impose également pour des raisons pratiques. Selon le PFPDT, une séparation ne s’impose que pour l’underwriting (sélection des risques dans l’assurance complémentaire), mais pas dans le cadre du travail quotidien. A ce sujet, reportez-vous également au chapitre 3 «Protection des données». Si on voulait séparer les deux domaines LAMal et LCA au sein de la même assurance, il en résulterait une perte de temps indésirable, p.ex. lors d'une demande de réadaptation, 2 médecins-conseils différents auraient à régler la même question.

Le Service médical de la SUVA

Au sein de la SUVA, la prévention d’accidents et de maladies professionnelles et la prise en charge de personnes accidentées ou malades est assumée par les services de médecine du travail et de médecine d’assurance ainsi que par les deux cliniques de réadaptation de la SUVA. Les collaborateurs de ces domaines médicaux (dont 150 médecins) travaillent étroitement avec les fournisseurs de prestations. En sa qualité d’assurance-accidents obligatoire, la SUVA dispose depuis sa fondation en 1918 de son propre service médical. Au départ, la tâche principale des médecins de cette compagnie consistait à vérifier l’existence d’une causalité naturelle entre un accident et une affection de la santé. Entre-temps, l’éventail de leurs activités s’est considérablement élargi. Leurs compétences de spécialistes sont actuellement très appréciées dans le secteur du management des cas et de la réinsertion.

Les médecins d’arrondissement du Service médical des agences examinent les patients et évaluent leurs capacités fonctionnelles. Ils conseillent les case managers et les gestionnaires de cas pour les questions médicales et ils participent à la coordination du suivi. Les médecins du service de psychiatrie travaillant avec les assurances examinent les patients et apportent leur soutien pour la réinsertion de patients présentant des problèmes psychiques. Au centre de compétence de la médecine des assurances, des médecins de différentes spécialités telles que p.ex. l’orthopédie, la chirurgie, la neurologie, l’ophtalmologie et l’ORL, traitent des problématiques médicales spécifiques et procèdent si nécessaire à des examens interdisciplinaires. Depuis l’intégration de l’assurance militaire dans la SUVA, la section Médecine des assurances dispose d’un Service médical de l’assurance militaire autonome qui traite les questions en rapport avec les atteintes à la santé relevant du domaine de cette assurance. Les médecins de la médecine d’assurance SUVA sont généralement employés à plein temps et exercent leur profession dans cette spécialité. Ils possèdent un titre de spécialiste dans une discipline clinique et disposent d’une solide formation dans le domaine de la médecine d’assurance. En tant que médecins de société et dans le cadre de leur activité pour l’assurance sociale, les médecins de la SUVA exercent une fonction de médecin-conseil. Leur crédibilité se fonde sur leur grande compétence médicale, leur indépendance et leur impartialité. Ils exercent la fonction d'expert sans recevoir d’instructions médicales.

Le Service de renseignements de la médecine des assurances de la SUVA est à la disposition des médecins et d’autres personnes ayant besoin de renseignements (tél. 041 419 52 39, jours ouvrables 08.00-17.00 h). En outre, la médecine des assurances de la SUVA dispose du premier et jusqu’ici seul bureau central des expertises de Suisse. Cette instance apporte son soutien aux collaborateurs en ce qui concerne la remise de mandats à des experts externes. Au besoin, elle fait appel à des spécialistes de la médecine d'assurance à même de conseiller les collaborateurs en matière de formulation de questions médicales ou le choix d’un expert adéquat. Les expertises sont évaluées par des réviseurs médicaux sur la base de critères de qualité prédéfinis. Le bureau central des expertises dispose d’un réseau de 800 experts médicaux.

Les médecins de la médecine du travail traitent principalement les questions se rapportant à la prévention et à l’évaluation de maladies professionnelles. Ils examinent, évaluent et conseillent les travailleurs; ils effectuent des visites d’entreprises et exécutent des examens préventifs dans le domaine de la médecine du travail. Ils apportent leur soutien aux spécialistes de la prévention des maladies professionnelles et sont habilités – en accord avec la commission des valeurs limites de suissepro, l’association faîtière des sociétés pour la protection de la santé et pour la sécurité au travail – à déterminer les valeurs limites aux postes de travail. Les médecins du travail participent également à la gestion des sinistres en tant qu’experts.

Les services médicaux de la SUVA publient l’annuaire « SUVA Medical» qui traite de questions actuelles en matière de médecine d'assurance, de médecine du travail et de réadaptation. Ils publient également régulièrement des monographies sur ces mêmes thèmes. Les médecins de la SUVA ont développé les barèmes IpAI qu'ils gèrent selon les dispositions légales. Ils s'investissent en enseignant leur spécialité à l’université et dans les écoles supérieures et comme intervenants dans la formation médicale postgraduée et continue.

Le médecin consultant d’assureurs privés

L’activité de médecin consultant d’un assureur privé ne peut être abordée de façon globale, les branches d'assurance étant très différentes. Cette activité s'avère cependant très exigeante puisqu'elle requiert des connaissances de l’ensemble du domaine de la médecine de l'assurance. Certains assureurs ont des médecins permanents chargés d’évaluer les dommages causés aux personnes. Il s'agit en général de postes à temps partiel. Leur domaine d’activité concret dépend des différentes branches d'assurance des assureurs pour lesquels ils travaillent.

Domaine des assurances sociales:

• Assurance-accidents (LAA)
• Loi sur la prévoyance professionnelle (LPP)

Domaine des assurances privées:

• Indemnités journalières (LCA)
• Assurance responsabilité civile (p.ex. responsabilité civile pour véhicules à moteur, responsabilité civile du fait des produits et responsabilité civile médicale selon la LCA)
• Assurances risque décès et incapacité de gain («assurances-vie» LCA)
• Assurance-accident (LCA)

Dans ces différents domaines, il convient de procéder à une évaluation des risques (underwriting) et à une gestion des dommages (claims).

Définition, bases juridiques et exigences

La notion de médecin consultant peut se rapporter à des activités très différentes. La législation ne donne pas de définition précise. Aux assurances de voir comment elles vont gérer les questions médicales. Il n'y a pas de désignation reconnue de toutes parts, on parle de médecin d’assurance, de médecin consultant, de médecin-conseil. En fait il n’existe pas de bases légales: Dans le domaine de l’assurance sociale comme dans celui de l’assurance privée on ne trouve ni bases légales ni exigences claires concernant les médecins d’assurance.

Au vu de cette situation, les conditions énumérées ci-après ont valeur de recommandations:

• un diplôme fédéral de médecin reconnu (ou un diplôme étranger équivalent)
• une expérience pratique dans un cabinet médical ou comme médecin-dirigeant au sein d'un hôpital.
• des connaissances en médecine de l’assurance dans le domaine des assurances suisses

Depuis quelques années, nous disposons de différentes possibilités de formation post-universitaire: Certificat de capacité (SSMC), Expert médical (SIM) et p.ex. ASIM et WIG (Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie). University Professional Insurance medicine (ASIM).

Dans différents arrêts du TFA, la neutralité et la valeur des appréciations des médecins-consultant font très souvent l'objet de discussions mais sont la plupart du temps reconnues.

Sources littéraires

Concernant les tâches du médecin d'assurance, en plus de la littérature médicale, on trouve les textes de lois et le présent manuel. Des arrêts servant de directives sont régulièrement publiés sous

http://www.bger.ch/fr/index/juridiction/jurisdiction-inherit-template/jurisdiction-recht.htm

Egalement très utiles:

• Guide de l'assurance-accidents obligatoire, 2004, ASA
• Der Personenschaden; Medizinische Grundlagen der Schadensregulierung, K.D. Thomann IVM, Frankfurt 2008

Les assureurs demandent très souvent aux médecins d’optimiser la gestion interne des dommages (priorités, règlement des cas). Ils peuvent également jouer un rôle dans le cadre du case management interne. Dans le domaine LAA, cette activité n’est guère différente de celle d’un médecin d’arrondissement de la SUVA. Les bases légales sont les mêmes.

Déterminer l’obligation de prise en charge, causalité

L’obligation de prise en charge dépend avant tout de la branche: LCA: Contrat d’assurance/CGA. Assurance-accident: LAA. Les prestations médicales sont évaluées conformément à la LAMal (EAE efficacité, adéquation, économicité). Il faut souvent tenir compte du lien de causalité de la prestation (p.ex. LAA), ce qui constitue une différence essentielle avec la LAMal ou la LAI. Il convient de faire la distinction entre la causalité naturelle et la causalité adéquate. Le médecin-conseil ou le médecin d’assurance se contentent d’évaluer la causalité naturelle* (voir chapitre «Aspects juridiques» http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter07.html)

Incapacité de travail

L’évaluation de l’incapacité de travail est une des tâches essentielles des médecins consultants des assureurs privés.

Évaluation de l’intégrité

Elle a beaucoup d’importance dans le cadre de la LAA et autres branches d’assurance privées (LAA–C/A). Elle se base généralement sur les barèmes IpAI de la SUVA ou sur les CGA de la police d’assurance concernée.

Evaluation des risques

Une vraie sélection des risques n’existe que dans le domaine des assurances privées selon la LCA.

Protection des données

En ce qui concerne la protection des données, il ne faut jamais oublier que le médecin consultant gère des données sensibles. Les prescriptions légales concernant la protection des données sont très différentes selon les branches. Ceci est notamment valable pour la LCA et la LAA. Le médecin consultant doit connaître ces différences et en tenir compte dans ses contacts avec l’extérieur (fournisseurs de prestation, assurés). Il est essentiel de savoir qu’il n’est pas soumis aux mêmes règles que le MC selon la LAMal, ce que le fournisseur de prestations moyen ne réalise généralement pas.

La formation postgraduée et continue

Jusqu’à maintenant facultative: en plus de la formation pour l’acquisition du Certificat de capacité Médecin-conseil (depuis 2003), d’autres formations sont offertes. Elles sont régulièrement publiées sur le site de la SSMC et de l’ASA. Ces formations sont généralement complétées par des formations internes proposées par les assureurs.

Le médecin SMR

En plus de leur compétence de spécialistes, les médecins SMR possèdent des connaissances approfondies du domaine de l’Assurance sociale suisse et de la jurisprudence s'y rapportant. Ils rédigent des avis à l’intention du Centre AI, notamment en ce qui concerne la réinsertion. A cet effet, ils examinent en particulier les ressources encore disponibles de l'assuré, et non pas uniquement ses déficits. Cette évaluation tient compte de la capacité de travail dans l’activité exercée jusqu’alors et mentionne les activités pouvant être raisonnablement exigées.

Pour ce faire, les moyens dont dispose le médecin sont l'étude des rapports médicaux en sa possession, les entretiens de détection précoce, les renseignements fournis par les médecins traitants, les discussions de cas interdisciplinaires, les examens qu’il a effectués lui-même ou les expertises externes.

Les autres tâches du médecin SMR sont les évaluations du droit à l'usage de moyens auxiliaires et l'évaluation de l’impotence. Pour les enfants et les adolescents, l'évaluation des infirmités congénitales ainsi que les mesures médicales devant être prises en charge par l’AI .

Les médecins du SMR collaborent étroitement avec les différent services de l’AI, y compris le service juridique, et s’efforcent de présenter les faits médicaux de manière à ce qu’ils puissent être exploités de façon optimale du point de vue de la médecine de l’assurance sociale. De plus, ils sont les personnes avec qui prendront contact les collègues exerçant en cabinet qui, dans leur optique thérapeutique, ne peuvent souvent pas comprendre les évaluations du SMR et les décisions de L’AI. C’est ce champ d'activité varié et la multitude de contacts qui rendent la tâche de médecin du SMR si intéressante.

Remarque importante: le SMR ne fixe ni les rentes ni autres prestations. Il se contente d’évaluer la capacité de travail. L'office AI décide de l'octroi des prestations. Elle se base sur les aspects médicaux mais aussi sur de nombreux autres aspects non médicaux.

Le médecin du COMAI (Centre d’observation médicale pour l’assurance-invalidité)

L’assurance-invalidité fédérale a été créée en 1960. Au début, l’administration devait prendre les décisions concernant les droits des assurés en se contentant de certificats fournis par les médecins de famille et de rapports provenant d'hôpitaux. En 1978, la considérable augmentation des rentes et des déficits annuels a contraint les assurances à créer leurs propres centres d’observation (COMAI). Ceux-ci avaient pour mission de juger l’état de santé général des assurés pour lesquels l’évaluation nécessaire dans ce domaine était particulièrement difficile et ne pouvait être effectuée différemment. En 1978, le premier COMAI a été ouvert à Saint-Gall. Rapidement, d’autres centres ont suivi à Lucerne, Lausanne et Bâle (ZMB). Actuellement, 18 instituts suisses ont signé un contrat de prestations COMAI avec l’Office fédéral des assurances sociales (date de référence: 1.9.2009). L’article 72 du Règlement sur l’assurance-invalidité (RAI) stipule: «L’Office fédéral conclut, avec les hôpitaux ou d’autres institutions appropriées, des conventions prévoyant la création de centres d’observation médicale, qui seront chargés de procéder aux examens médicaux permettant d’apprécier le droit aux prestations. Il règle l’organisation et les tâches de ces centres, ainsi que le remboursement des frais.» Un COMAI peut être constitué par une équipe de médecins privés, un hôpital ou une autre institution (p.ex. une fondation). Le contrat de prestations règle le remboursement des frais (sous forme de forfaits par cas) et le délai des expertises. Les COMAI font des expertises pluridisciplinaires pour le compte des offices AI. L’équipe d’experts n’est en aucune façon soumise à des instructions spécifique de l’OFAS et elle établit ses expertises en son âme et conscience. Les COMAI sont également libres de proposer leurs prestations à d’autres mandants (p.ex. assurances privées, SUVA, tribunaux).

Le médecin consultant dans l’underwriting des assureurs-vie (LCA)

L’activité de médecin consultant dans l’underwriting auprès d’assurances risque décès et incapacité de gain (assurances-vie) se distingue fondamentalement de celle du MC dans la LAMal et la LCA, le médecin consultant n’ayant généralement qu’une fonction d’interprète pour l’underwriter. En présentant sa demande, le requérant délie tous les médecins qui l’ont traité auparavant de leur obligation de garder le secret. En règle générale, toutes les informations adressées au médecin-conseil ou au médecin consultant, même si elles peuvent être qualifiées de sensibles ou de très sensibles, sont aussi disponibles pour l’underwriter.

Le médecin-conseil pour les Offices de la circulation routière, l’OFAC, les sapeurs-pompiers

Les administrations telles que les Offices de la circulation routière confient certaines tâches aux médecins-conseils. Dans cette fonction, ils sont pratiquement les représentants des administrations, pour évaluer p.ex. l’aptitude à conduire des chauffeurs de camions et d’autocars ou l’aptitude au service de protection respiratoire des sapeurs-pompiers.

Le médecin-conseil d’entreprise

Il s’agit généralement de tâches en rapport avec le domaine des indemnités journalières, soit principalement des évaluations d’incapacités de travail. Il n’existe pas de réglementations ni de dispositions légales à ce sujet. Les entreprises qui désignent un médecin-conseil devraient définir clairement la fonction du médecin-conseil dans les contrats avec leurs employés, tout en précisant l’obligation de répondre à ses demandes d’informations et la manière de traiter les dossiers sensibles. La meilleure façon de procéder est, d’une part, que le MC s’engage à ne communiquer aucune donnée confidentielle ou sensible au mandant et que, d’autre part, il ne s’exprime que sur le bien-fondé d’une incapacité de travail (étendue, durée). En outre, le salarié doit, en signant le contrat, s’engager à se laisser examiner par le médecin-conseil de l’entreprise en cas d’incapacité de travail et à délier ses médecins traitants de leur obligation de garder le secret, toutefois uniquement envers le médecin-conseil. Le médecin-conseil d’une entreprise a donc une fonction de filtre plus stricte que p.ex. celle d'un médecin-conseil selon la LAMal. Il est fréquent qu’il ait en fait une fonction de médiateur.

Le médecin-conseil d'associations sportives

Les médecins-conseils mandatés par une association sportive doivent le plus souvent s’occuper de problèmes de dopage et examiner l’aptitude des sportifs à participer à des manifestations sportives. Ils doivent être conscient du conflit d’intérêt pouvant exister entre le mandant et le sportif. Ceci est notamment valable pour la protection des données.

Résumé

Une multitude de médecins différents portent le titre de médecin-conseil ou de médecin d’assurance. Leurs différentes fonctions sont souvent confondues. Il faut notamment faire la distinction entre les médecins-conseils des assurances sociales et les médecins consultants exerçant auprès des assureurs-vie au sens de la LCA. D’autres groupes de médecins-conseils sont ceux au service d'offices publics (SVA, OFAC) et ceux au service d'entreprises. Parmi les médecins-conseils des assurances sociales, il faut faire la distinction entre les MC exerçant auprès des assureurs-maladie (selon la LAMal et la LCA) et les médecins exerçant selon la LAA et la LAI. Ces derniers font partie intégrante de l’assurance. Ils n’ont pas de fonction de filtre en ce qui concerne la protection des données, ce qui est aussi valable pour les médecins consultants des assureurs-vie.