2 Assurance-invalidité fédérale (AI)

Update, 3ème édition, mars 09

Base

L'assurance-invalidité a pour but la réadaptation ou la réinsertion des personnes atteintes d'un handicap dû à une infirmité congénitale, une maladie ou un accident. Une rente n'est versée que lorsqu'une réadaptation ou une réinsertion dans la vie active n'est plus possible.

Le principe de la réadaptation prime ainsi clairement le paiement d’une rente.

La 5e révision de l'AI, en vigueur depuis 2008, a introduit de nouvelles mesures de réadaptation et apporté un soutien efficace aux employeurs désireux de participer à l'insertion professionnelle des personnes handicapées. Mentionnons ici les contributions financières, les allocations d'initiation au travail, mais aussi le reclassement, le placement et le job-coaching.

Les assurances sociales suivantes ont été instituées au XXe siècle en fonction du contexte politique et des moyens économiques disponibles:

• Assurance vieillesse et survivant (AVS)
• Assurance-invalidité (AI)
• Prestations complémentaires AVS et AI (PC)
• Assurance-accidents (AA)
• Assurance-maladie (AMal)
• Allocations pour perte de gain en cas de service militaire (APG)
• Allocations en cas de maternité (AMAT)
• Allocations familiales (allocations cantonales et allocations dans l'agriculture)
• Assurance-chômage (AC)
• Assurance militaire (AM, 1907 la première assurance sociale CH)
• Prévoyance professionnelle (LPP)

Historique de l'AI

Le canton de Glaris a été le premier à introduire les prestations d’invalidité en 1918. L’article 34quater de la Constitution fédérale de 1925 permettait à la Confédération de créer une assurance-vieillesse et une assurance-invalidité. Il a cependant fallu attendre 23 ans pour que l’Assurance-vieillesse et survivants (AVS) soit introduite en 1948, 12 ans supplémentaires pour qu’une loi fédérale institue l’assurance-invalidité (LAI) en 1960. La loi fédérale sur l’assurance-invalidité a été depuis lors révisée 5 fois, en 2004 avec la 4e révision et dernièrement, en 2008, avec la 5e révision. Les préparatifs en vue d’une sixième révision sont déjà en cours au niveau politique. Voir également le chapitre sur le financement.

Personnes assurées LAI

Assurance obligatoire: L'AI est une assurance qui englobe l'ensemble de la population en Suisse. Les personnes domiciliées ou travaillant en Suisse sont automatiquement assurées. Les ressortissants suisses travaillant à l'étranger au service de la Confédération, d'organisations internationales ou organisations d'entraide privée ou d'entreprises suisses sont également assurés par l'AI.

Assurance facultative: L'assurance facultative permet aux ressortissants suisses et aux ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne qui s'établissent dans un pays non-membre de la Communauté européenne de rester assurés pour autant que certaines conditions soient remplies.(Art. 2 LAVS).

Pas assurés: les ressortissants étrangers qui bénéficient de privilèges et d'immunités, conformément au droit international public (par ex. les diplomates).

Des conventions internationales de sécurité sociale ont été conclues entre la Suisse et plus d'une vingtaine de pays, dont ceux qui nous entourent. Les Accord bilatéraux avec l'Union européenne, en particulier l'Accord sur la libre circulation des personnes contiennent des dispositions de droit social.

Les ressortissants de pays étrangers avec lesquels il n'a pas été signé d'Accords bilatéraux, peuvent bénéficier des prestations de l'AI – aussi longtemps qu'ils résident en Suisse – pour autant qu'avant la survenance de l'invalidité ils aient cotisé pendant au moins 3 ans ou vécu en Suisse pendant 10 ans sans interruption.

Notion d'invalidité

Conformément à la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), loi cadre créée pour les assurances sociales, l'assurance-invalidité se base sur les dispositions précédentes concernant l'incapacité de gain et l'incapacité de travail.

Voir http://www.admin.ch/ch/f/rs/c830_1.html

Les principaux articles de l'AI sont

Art. 6 Incapacité de travail

Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.

En cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité.

Remarque: Selon la jurisprudence, les médecins – que ce soit le médecin traitant ou le médecin-conseil – peuvent uniquement prendre position. La fixation de l'incapacité de gain et l'invalidité est du ressort exclusif de l'administration, c.à.d. des offices AI.

Art. 7 Incapacité de gain

Est réputée incapacité de gain toute diminution de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d'activité, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles.

Remarque: Dans l'AI, on se réfère toujours au marché du travail équilibré, le marché du travail non-équilibré (par ex. la récession) étant assurée par l'AC.

Art. 8 Invalidité

Est réputée invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée.

Pour les assurés mineurs et les handicapés mentaux, les définitions sont stipulées aux art. 8.2 et 8.3 de la loi: Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s'ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle.

Les assurés majeurs qui n'exerçaient pas d'activité lucrative avant d'être atteints dans leur santé physique, mentale ou psychique et dont il ne peut être exigé qu'ils en exercent une, sont réputés invalides si l'atteinte les empêche d'accomplir leurs travaux habituels.

A noter: En conséquence, l'invalidité n'est pas une définition médicale mais bien une définition purement juridique.

Pour qu'une invalidité soit reconnue, il faut être en présence de trois éléments:

• Une atteinte à la santé, le fait qu'il s'agisse des conséquences d'une infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident ayant un effet sur la capacité de travail (élément médical) ne jouant aucun rôle,
• Une incapacité de gain permanente ou de longue durée (élément économique) et
• Un rapport causal entre ces deux éléments.

Toutes les atteintes à la santé ne donnent pas forcément droit aux prestations de l'AI. Bien que constituant un critère important au point de vue médical, seules les conséquences économiques sont déterminantes. En d'autres termes, un diagnostic constitue une condition mais ne justifie pas une prestation. Ainsi, la perte d'un doigt n'a pas la même signification pour un violoniste que pour un comptable.

Une personne invalide a droit en premier lieu à des prestations qui atténuent, éliminent le préjudice causé par l'atteinte à la santé (art. 12 et 13 LAI) ou qui minimisent ses effets (mesures d'ordre professionnel, moyens auxiliaires). Le droit à la rente vient seulement en deuxième ligne.

Demandes et prestations de l'AI

Communication et demande

A noter: depuis la 5e révision LAI, il y a la communication et la demande.

Demande: Pour pouvoir bénéficier des prestations de l'AI, l'assuré doit fournir une demande signée de sa main. Le formulaire peut être retiré auprès du Centre AI, sur sa page d'accueil ou téléchargé par le lien suivant: http://www.kdmz.zh.ch/KundenUpload/wpforms/iv_ai/pdf/001.001/001.001_anmeldung_d_r.pdf

En remettant cette demande, l'assuré donne également son consentement à la collecte de toutes les informations nécessaires pour déterminer son droit aux prestations.

A noter: Pour l'AI – la seule assurance-sociale conformément au nouvel article 6a LAI – il est établi que les centres et les personnes interrogées sont autorisés et tenus de fournir ces informations (cf. aussi chiffre 2.6.3).

Communication: La loi prévoit également la possibilité d'une communication faite par des tiers, afin que, dans le cadre de la détection précoce (cf. Prestations en nature), l'AI puisse rapidement proposer des mesures d'intervention précoce en vue d'une réadaptation professionnelle. On peut se procurer le formulaire de communication correspondant de la même manière que celui de la demande AI (cf. ci-avant).

A réception de la communication, l'AI doit examiner dans les trente jours si le dépôt d'une demande AI par l'assuré est indiqué ou non. Dans la négative, la personne assurée sera conseillée quant aux services où elle peut obtenir de l'aide (par ex. conseil financier, conseil conjugal).

A noter:

• Les médecins-conseils et les médecins de l'assurance d'une assurance sociale impliquée peuvent initier une communication à l'AI par le biais de l'assureur (LAI, art. 3c ).
• Le consentement de la personne assurée n'est pas obligatoire, celle-ci doit toutefois être informée par la partie qui envoie la communication.

Prestations en nature

Les mesures de réadaptation

L'assuré invalide ou menacé d'une invalidité a droit aux mesures de réadaptation nécessaires visant à rétablir, à maintenir ou à améliorer sa capacité de gain ou sa capacité d' accomplir ses travaux habituels (par ex. tenue du ménage), qu'il ait ou non exercé une activité lucrative préalable. Ce droit est déterminé en fonction de toute la durée d'activité restante probable. Les mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité sont les suivantes:

• Les mesures médicales
  Les mesures médicales permettent de traiter une atteinte à la santé largement stabilisée (Art. 12 LAI), pour autant que la mesure prise améliore nettement et durablement la capacité de gain ou une infirmité congénitale (Art. 13 LAI, OIC) Les mesures médicales ne peuvent toutefois être remboursées par l'AI que jusqu'à l'âge de 20 ans révolus.
• La remise de moyens auxiliaires
  Remise de moyens auxiliaires nécessaires au maintien ou à l'amélioration d'une activité lucrative, pour accomplir les tâches de la vie quotidienne (par ex. tenue du ménage), pour étudier, apprendre un métier, se perfectionner ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle. Si la personne a besoin de moyens auxiliaires pour se déplacer, pour établir des contacts avec son entourage ou pour son autonomie personnelle, elle les obtiendra également.
  Selon la liste figurant dans l'ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l'AI (OMAI; RS 831.232.51).
• Détection et intervention précoces
  La détection précoce vise à repérer le plus tôt possible les personnes qui présentent des signes indiquant qu'elles pourraient devenir invalides; son but est d'empêcher autant que possible que les problèmes de santé ne deviennent chroniques. L'intervention précoce a été introduite pour qu'une première série de mesures puissent être prises rapidement et sans lourdeurs bureaucratiques, l'objectif étant que les personnes partiellement ou totalement incapables de travaille puissent garder leur emploi, ou d'offrir à ces personnes un nouveau poste de travail.
• La détection précoce. Les travailleurs présentant une incapacité de travail ininterrompue de 30 jours au moins ou des absences répétées dans le délai d'une année peuvent être déclarés à l'AI en vue d'une détection précoce. La démarche peut être faite par la personne assurée ou son représentant légal, les membres de sa famille faisant ménage commun, son employeur, son médecin traitant, les assurances sociales ou privées impliquées, ou encore l'aide sociale. Si la communication est faite par des tiers, l'assuré doit en être informé préalablement. Le formulaire à utiliser peut être obtenu auprès des offices AI cantonaux et des caisses de compensation, ou téléchargé sur le site Internet www.ahv.ch (formulaire 001.100). L'office AI examine s'il existe un risque d'invalidité. A cette fin, il peut convoquer la personne assurée à un entretien de détection précoce. Dans ce cas, il lui communique par écrit s'il est indiqué ou non de s'annoncer à l'AI.
• L'intervention précoce. Quand une demande AI est déposée, les spécialistes des offices AI peuvent intervenir rapidement et sans complications en prenant des mesures, l'objectif étant d'éviter si possible que les personnes concernées ne perdent leur emploi, ou d'offrir à ces personnes un nouveau poste de travail. Un plan de réadaptation est élaboré sur la base d'une analyse approfondie de la situation (assessment) et les mesures concrètes sont mentionnées dans un contrat d'objectifs écrit. Il peut s'agir notamment de : adaptation du poste de travail, cours de formation, service de placement, orientation professionnelle de base, réadaptation socioprofessionnelle et mesures d'occupation. La phase d'intervention précoce s'étend en principe sur les six mois suivant le dépôt de la demande AI et elle prend fin avec la décision de principe établissant si une réadaptation est envisageable ou s'il faut examiner l'octroi d'une rente. Pour que la décision de principe soit fondée, on examine, durant l'intervention précoce, si les conditions donnant droit à des mesures de réadaptation sont remplies. En règle générale, l'AI ne verse pas d'indemnités journalières durant la phase d'intervention précoce. Les mesures d'intervention précoce ne sont pas un droit dont on peut se prévaloir.
• Les mesures de réinsertion
  Les nouvelles mesures de réinsertion introduites dans le cadre de la 5è révision de l'AI (Art. 14a LAI) visent en particulier les personnes présentant une incapacité de travail de 50% au minimum depuis 6 mois au moins et souffrant en particulier d'atteintes psychiques. Elles ont pour but de créer les conditions nécessaires permettant une mesure d'ordre professionnel ou le retour sur le marché du travail de la personne assurée. Il existe quatre mesures de réinsertion qui sont soit de l'ordre de la réadaptation socioprofessionnelle soit de l'ordre de l'occupation. La première catégorie permet d'exercer des capacités telles que l'accoutumance au processus du travail, l'intégration sociale et la motivation grâce notamment à l'entraînement à l'endurance, l'entraînement progressif et la réinsertion proche de l'économie avec soutien sur le lieu de travail (REST). L'existence d'un potentiel de réadaptation est nécessaire pour participer à ces mesures. La deuxième catégorie permet, grâce au travail de transition, de maintenir la capacité de travail et un cadre quotidien au moyen de mesures de réinsertion. Cette option est proposée aux personnes qui risquent de perdre cette aptitude ou de souffrir de la déstructuration de leurs journées en attendant leur reclassement ou un nouvel emploi.
• Les mesures d'ordre professionnel
  Le principe de l'assurance-invalidité selon lequel «la réadaptation prime la rente» est à la fois un objectif et un instrument. Avant d'envisager le versement d'une rente, l'office AI doit examiner les possibilités de réadaptation/réinsertion. La gamme des mesures de réinsertion professionnelle prévues ainsi que des prestations connexes est étendue: orientation professionnelle, formation professionnelle initiale, perfectionnement professionnel, reclassement, placement, aide en capital ainsi que versement des indemnités journalières et prise en charge des frais de déplacement. Selon l'art. l8 LAI, l'assuré présentant une incapacité de travail mais susceptible d'être réadapté a droit à un soutien actif dans la recherche d'un emploi approprié. Lorsqu'un placement a eu lieu, l'employeur peut recevoir une allocation d'initiation au travail durant la phase de mise au courant. L'AI peut également indemniser l'employeur pour d'éventuels relèvements des primes de la prévoyance professionnelle ou de l'assurance perte de gain résultant d'une nouvelle incapacité de travail de la personne assurée.
• Indemnités journalières comme prestation accessoire
  La personne assurée a droit à des indemnités journalières pendant l'exécution des mesures de réadaptation si les mesures l'empêchent d'exercer une activité lucrative durant trois jours consécutifs au moins ou s'il présente, dans son activité habituelle une incapacité de travail égale ou supérieure à 50%. Ont droit à ces indemnités les assurés âgés de l8 ans au moins et qui exerçaient une activité lucrative avant d'être en incapacité de travail. Les personnes qui ne travaillaient pas auparavant reçoivent, durant les mesures de réadaptation, une prestation pour les coûts de la prise en charge des enfants et des membres de la famille ayant besoin de soins. Une indemnité journalière est allouée aux assurés en cours de formation professionnelle initiale ainsi qu'aux assurés qui n'ont pas encore atteints l'âge de 20 ans qui n'ont pas encore exercé d'activité lucrative, lorsqu'ils subissent un manque à gagner dû à l'invalidité. L'indemnité journalière comprend deux volets: d'une part une indemnité de base équivalant à 80 % du dernier revenu perçu avant l'atteinte à la santé et, d'autre part, une prestation pour enfant accordée aux assurés qui ont des enfants et qui ne bénéficient pas déjà d'une allocation pour enfant ou d'une allocation de formation liée à la perception d'un revenu d'activité lucrative.

Prestations en espèces

Ces prestations sont versées sous forme de rente ou d'allocation pour impotent.

Rente d'invalidité

Une rente d'invalidité n'est accordée qu'après un examen des possibilités de réadaptation et lorsqu'il s'avère que la réadaptation est impossible ou seulement partiellement. Le taux d'invalidité détermine à quelle rente la personne assurée a droit:

• un taux d'invalidité d'au moins 40% donne droit à un quart de rente,
• d'au moins 50% à une demi- rente,
• d'au moins 60% à trois quarts de rente
• dès 70% à une rente entière.

A noter: un droit à des prestations en nature existe à partir de 20% d'invalidité.

Evaluation du taux d'invalidité: pour déterminer le taux d'invalidité, on utilise 4 méthodes selon la situation professionnelle avant la survenance de l'affection.

• La méthode générale de la comparaison des revenus. En principe, elle est utilisée pour tous ceux qui exercent une activité lucrative et pour les assurés qui pourraient raisonnablement exercer une activité lucrative. La comparaison des revenus de l'activité raisonnablement exigible sans maladie (revenu de validité) avec les revenus avec maladie (revenus d'invalidité) déterminent le taux d'invalidité.
• La méthode spécifique de la comparaison des activités. Elle concerne les personnes qui n’exercent aucune activité lucrative, telles que les personnes au foyer, les étudiants, les membres de congrégations religieuses. La comparaison des activités exercées sans maladie ou possibles et celles avec maladie permettent le calcul du taux d'invalidité.
• La méthode mixte. Elle concerne les personnes qui, outre une activité à temps partiel, sont occupées dans un autre domaine d’activité (par ex. ménage, étude). Le taux d’invalidité pour l'activité lucrative est évalué avec la comparaison des revenus et celui de l’activité domestique avec la comparaison des activités.
• La méthode extraordinaire. Elle concerne les personnes en activité dont la comparaison de revenus, par exemple en raison de la situation économique générale (récession), ne peut être évaluée de façon fiable. Le degré d’invalidité est évalué en fonction des conséquences économiques des performances réduites. Il s’agit, entre autres, des travailleurs indépendants et des travailleurs agricoles.

Les conditions suivantes doivent être remplies pour qu'une rente d'invalidité soit versée:

Trois années de cotisations au minimum (LAI, art. 36.1).

La personne assurée a présenté une incapacité de gain d'au moins 40 % en moyenne durant une année sans interruption notable. Au terme de cette année, l'incapacité de travail s'élève à 40 % ou plus.

Le droit à une rente prend naissance à l'échéance de 6 mois à compter de la date du dépôt de la demande AI, mais au plus tôt le mois suivant le jour où la personne a atteint l'âge de 18 ans révolus.

A noter : il n’y a pas de délai d’attente pour les prestations en nature.

C'est pourquoi, la communication et la demande doivent se faire dès qu’un retour complet au poste de travail ou dans le domaine d’activités semble menacé pour des raisons de santé.

Autre prestation en espèces:

Allocations pour impotents

Elles sont destinées aux assurés qui, parce ce qu'ils sont atteints dans leur santé, ont régulièrement besoin de l'aide d'autrui ou d'une surveillance personnelle pour accomplir les actes ordinaires de la vie (s'habiller, manger, faire sa toilette, etc.).

Les mineurs impotents peuvent eux aussi percevoir une allocation pour impotent. Les assurés âgés de moins d'un an ont droit à l'allocation dès qu'il est vraisemblable que l'impotence durera plus de 12 mois.

Les mineurs qui ont besoin d'un nombre minimal d'heures de soins intenses touchent, à certaines conditions, un supplément pour ces soins. Ce supplément n'est pas accordé lors d'un séjour dans un home.

Sont également considérés comme impotents les assurés majeurs qui vivent chez eux et ont besoin en permanence d'un accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie. Autrement dit, les assurés qui, parce qu'ils sont atteints dans leur santé,

• ne peuvent pas vivre seuls sans l'accompagnement d'un tiers,
• ont besoin de l'accompagnement d'un tiers pour faire face à leurs obligations et avoir des contacts hors de leur domicile,
• risquent sérieusement de se couper durablement du monde extérieur.

Seules les personnes qui perçoivent au moins un quart de rente ont droit à ce type d'allocation pour impotent.

L’AI distingue 3 degrés d’impotence: faible, moyenne ou grave. Le montant de l'allocation est différent selon que l’assuré vit chez lui ou dans un établissement spécialisé. L’allocation pour impotent d'une personne résidant dans un home correspond à la moitié du montant de l'allocation pour impotent d'une personne vivant à domicile.

L'obligation de collaborer et l'obligation de restreindre le dommage en cas de prestations

L'obligation de collaborer signifie que la personne assurée et l'employeur doivent participer activement à l'évaluation du cas et donner toutes les informations nécessaires pour établir le droit aux prestations d'assurances. L'obligation de collaborer a cours dès la communication/demande de prestations. (LPGA, art. 28.1.-3 et LAI, art. 6a).

L'obligation ou le devoir de restreindre le dommage peut être exigé par l'AI lorsqu'elle attribue des prestations à une personne assurée et qu'elle est en droit de supposer, après examen du cas, que la capacité de travail peut être améliorée grâce à des mesures thérapeutiques et que l'assuré peut ainsi obtenir un revenu plus élevé, revenu pris en compte dans le calcul de la rente.

L'obligation de restreindre le dommage est finalement dans l'intérêt de tous les assurés puisqu'elle permet, grâce à des mesures raisonnablement exigibles, de ne pas prendre en charge certaines prestations. Au cas où les mesures en question auraient uniquement pour but une amélioration du bien-être sans perspective d'amélioration de la capacité de travail, elles ne peuvent être exigées. Les mesures encouragées peuvent être des thérapies psychiatriques dans le cadre de doctrines reconnues, la prise de médicaments prescrits par un spécialiste, des opérations, de la physiothérapie et ergothérapie, voire éventuellement un déménagement.

Ces mesures doivent cependant être raisonnablement exigibles. Elle ne doivent présenter aucun danger pour la vie et pour la santé (LPGA, art. 21.4). Les questions sociales et financières sont également des critères du caractère raisonnablement exigible. En règle générale, on considère les thérapies remboursées par l'assurance de base de la LAMal comme financièrement raisonnables. Dans ce domaine, des discussions sur les compétences respectives peuvent intervenir entre AI/ SMR et le service médical de l'assureur.

Le caractère raisonnablement exigible doit être analysé individuellement. Le seuil du caractère raisonnablement exigible dépend également du niveau du dommage assuré.

Lorsqu’une obligation de restreindre le dommage est exigée, on vérifie au bout d’un ou deux ans, dans le cadre d’une expertise, si la personne assurée a assumé ses obligations. Si tel n’est pas le cas, les prestations de l’AI peuvent être réduites ou supprimées. Il convient d’envoyer au préalable à la personne assurée un rappel écrit (mise en demeure et délai de réflexion) et d’attirer son attention sur les conséquences juridiques encourues.

La poursuite des prestations dépend uniquement de la volonté de la personne assurée de se conformer aux mesures exigées. Si le succès thérapeutique escompté n’est pas constaté, ceci n’a aucune influence sur les prestations futures.

L'encouragement de l'aide aux invalides

Même si les subventions n'ont pas de signification directe pour la fonction du médecin-conseil, elles sont mentionnées ici pour des raisons d'exhaustivité. Par le biais de l'AI, la Confédération aide financièrement les organisations faitières de l'aide privée aux invalides. Elle favorise ainsi la réadaptation professionnelle et sociale des personnes handicapées en leur permettant de participer à la vie sociale de manière aussi autonome et responsable que possible. Ces subventions servent à financer ces prestations dans les domaines suivants: le conseil et l'encadrement, la spécialisation de la personne, les loisirs et le sport, les camps de vacances ainsi que les campagnes d'information et de relations publiques.

Organisation de l'AI

Offices AI cantonaux

Chaque canton dispose d'un office AI indépendant de l'administration cantonale. Ces offices sont organisés différemment selon le canton: certains offices AI sont gérés de façon autonome, d'autres par contre dépendent des caisses de compensation cantonales ou sont reliés à un établissement cantonal d'assurance sociale (ECAS). Il existe en outre l'office AI pour les assurés à l'étranger, lié à l'office central de compensation de l'AVS (CdC) et par conséquent à l'administration fédérale. Ainsi avons-nous en Suisse 27 offices AI. Les offices AI cantonaux sont soumis au contrôle technique, administratif et financier de la Confédération qui est exercé par l'OFAS. (http://www.avs.ch/ --> Offices AI)

Services médicaux régionaux (SMR)

Chaque évaluation du droit aux prestations de l'AI comprend en règle générale une évaluation médicale de l'atteinte à la santé et de ses répercussions sur les activités de la personne assurée. Il appartient aux services médicaux organisés par régions (SMR) d'apprécier les rapports médicaux et les expertises disponibles ainsi que d'effectuer les examens médicaux éventuellement nécessaires. Dans le cadre de l'intervention précoce, les SMR se prononcent sur les aspects médicaux du droit aux prestations de l'AI, notamment en ce qui concerne la réinsertion et le caractère raisonnablement exigible de mesures d'ordre professionnel, ainsi que l'incapacité de travail dans le cas d'une rente selon l'art. 6 LPGA. On distingue ici les facteurs pertinents pour l'AI et les facteurs externes (voir chapitre jurisprudence). La Suisse compte 10 SMR qui fournissent les compétences médicales aux offices AI (entre 1 et 6 au maximum selon le secteur).

Si le dossier de la décision semble incomplet, ils peuvent procéder à des examens médicaux sur la personne assurée ou mandater d'autres experts par le biais de l'office AI.

Le but poursuivi par l'introduction des SMR est l'uniformisation des bases médicales nécessaires à la procédure de décision et une évaluation des demandes de prestations aussi homogènes que possible sur le plan suisse, de meilleure qualité et aussi rapide que possible.

En principe, les SMR sont uniquement mandatés par les offices AI compétents. Cependant, afin d'encourager le contact entre collègues, les SMR sont présentés ici sous forme de tableau:

Experts externes, COMAI et COPAI

En cas de dossier médical incomplet, l'AI peut , le plus souvent sur recommandation des SMR, demander des expertises médicales sur la base d'investigations bi- ou pluridisciplinaires. Alors que pour les premiers il existe des accords formels ou informels directs avec l'office AI, les institutions agissant au niveau pluridisciplinaire (COMAI= centres d'expertises médicales) ont des contrats avec l'OFAS resp. avec l'AI.

Les Centres d'observation professionnelle (COPAI) sont à la disposition de l'AI pour les questions professionnelles.

Caisses de compensation (CC)

Les caisses de compensation sont doublement sollicitées lors de l'examen du droit aux prestations de l'AI: d'une part, elles fournissent les données de base nécessaires à l'examen des conditions du droit à l'assurance (notamment la durée de cotisation), d'autre part, il leur incombe d'effectuer le versement des rentes, des indemnités journalières ainsi que des allocations pour impotent pour les assurés majeurs.

Centrale de compensation (CdC)

La Centrale de compensation est un organe fédéral de l'AI. Elle assume la centralisation des comptes. Les offices AI lui transmettent pour règlement les factures des médecins, des hôpitaux, des centres de réadaptation, des fournisseurs de moyens auxiliaires.

Office fédéral des assurances sociales (OFAS)

L'OFAS veille à une application uniforme de la loi au niveau national. Il est l'organe de surveillance administrative des 26 offices AI cantonaux et de l'Office AI pour les assurés résidant à l'étranger. Il définit les critères visant à garantir l'efficacité, la qualité et l'uniformité de l'exécution des tâches et en contrôle le respect. La surveillance matérielle est exercée par voie de directives générales et d'instructions dans des cas particuliers, ainsi que par des audits annuels des offices AI. Les SMR sont également soumis à la surveillance matérielle directe de l'OFAS, mais sont indépendants en matière de décisions médicales. (LAI, art. 59.2bis)

Jurisprudence

Lien juridique

Les organes de l'AI font partie de l'administration publique. En conséquence, le mode de travail est légitimé à plusieurs niveaux (hiérarchie de la législation). Les décisions de l'AI doivent être conformes à la loi. Contrairement aux assurances privées, il n'existe aucune possibilité de prendre des décisions de complaisance (pas de "in dubio pro assecurato").

Constitution fédérale Section 8: sécurité sociale, Art.111 ss.

LPGA et l'ordonnance correspondante OPGA

LAI (1960) Structure et financement: „petite soeur de l'AVS“

RAI Règlement sur l'assurance-invalidité LAI

OIC Ordonnance concernant les infirmités congénitales

Kreisschreiben (instructions internes à l'administration cataloguées sur le long terme)

Lettres-circulaires (communications plutôt sur le court terme)

Au sein de l'administration, ces circulaires et lettres-circulaires permettent de garantir une application homogène de la loi. Ces instructions sont impératives pour l'administration, mais pas pour les instances judiciaires en cas de conflit. En conséquence, les circulaires et lettres-circulaires peuvent ou doivent être adaptées aux importantes décisions judiciaires.

Arrêts importants du Tribunal fédéral

Les arrêts de référence du TF sont des jugements rendus par la première chambre du Tribunal fédéral (à cinq chambres, autrement à trois chambres) dans le cadre d'un conflit relatif à un sujet important. Voir aussi http://www.bger.ch/

Voici une petite sélection:

Maladie de dépendance (1973) BGE 99 V 28

Ce jugement stipule que la primo-dépendance (absence de maladie psychiatrique préexistante comme déclencheur de la dépendance et aucune conséquence de la dépendance) n'est pas assurée par l'AI, resp. ne peut être présentée comme la justification médicale d'une prestation.

Facteurs indépendants de l'invalidité (1981) BGE 107 V 17

La réduction de la capacité de travail dû à l'âge, au manque de formation, à la mauvaise connaissance de la langue ou à la mauvaise situation du marché de l'emploi n'est pas assurée.

Conditions socioculturelles (2001) BGE 127 V 294

Les conditions psychosociales en elles-mêmes ne constituent pas de justificatif d’invalidité. Il faut dans tous les cas un substrat médical pour établir une invalidité. Plus les facteurs psychosociaux ou socioculturels sont importants et influent sur les troubles, plus le caractère de maladie du trouble psychique certifié par un médecin spécialiste doit être évident.

Trouble somatoforme douloureux (2004) ATF 130 V 352

Selon cet arrêt, le trouble somatoforme douloureux persistant ne peut que dans certaines conditions particulières (forte comorbidité psychique) et uniquement à titre exceptionnel fonder "l'hypothèse d'une incapacité de travail pertinente". En règle générale, dans le cas du trouble douloureux somatoforme persistant, on part du principe qu'il est raisonnable de présupposer la volonté du patient de surmonter les douleurs.

Obligation de renseigner

Contrairement au autres assurances sociales, la 5e révision de l’AI a étendu le droit et l'obligation de renseigner. Alors que dans la LAMal et autres assurances sociales, on doit déterminer quelles sont les prestations (de prestataires) qui doivent être prises en charge (principe du remboursement), dans le cas de l’AI, il convient de déterminer à quelles prestations AI l’assuré a droit.

En conséquence, l'article suivant a été ajouté à l'AI:

Article 6 a: Autorisation de donner des renseignements

En faisant valoir son droit aux prestations, l'assuré, en dérogation à l'art. 28 par. 3 LPGA, autorise les personnes et les instances mentionnées dans sa demande à fournir aux organes de l'AI tous les renseignements et les documents nécessaires pour établir ce droit et le bien-fondé de prétentions récursoires. Ces personnes et instances sont tenues de fournir les renseignements requis.

En conséquence, sur demande de l'AI, les cliniques entre autres sont tenues de mettre tous les documents nécessaires, notamment les rapports de sortie, à disposition.

La règle légale qui exige la communication d’informations vis-à-vis de l’office AI a préséance sur l’obligation du secret professionnel du médecin selon l’article 321 du Code pénal, la signature de la personne assurée apposée sur la demande ayant valeur de preuve légale de son consentement.

Interfaces avec la LAMal

Il existe des domaines dans lesquels des questions peuvent éventuellement donner lieu à des discussions entre la LAMal et l'AI ou entre les médecins-conseils de l'assurance-maladie et ceux des CMR.

Articles 12 et 13 LAI

Conformément à l'Article 12 les assurés ont droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l'accomplissement de ses travaux habituels. L’expérience démontre que la différence entre «traitement de l'affection en soi» et «nécessaire à sa réadaptation» donne également lieu à des discussions d’ordre médical.

Conformément à l'Article 13 l’AI prend en charge les mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (OIC). Ici, les critères de l’infirmité congénitale sont à l’occasion un sujet de discussions.

Obligation de restreindre le dommage

L’AI a le droit de lier une prestation garantie à une obligation de restreindre le dommage. Il peut s'agir d'une mesure médicale, par ex. une psychothérapie. L’obligation de restreindre le dommage doit être raisonnable, également au point de vue financier. Il arrive qu’une telle mesure échoue lorsque l’assurance de base ne veut ou ne peut pas prendre en charge les coûts.

Assurance d'indemnités journalières

Avec la 5e révision de l' AI, le droit à la rente prend naissance au plus tôt 6 mois à compter de la date à laquelle l'assuré a fait valoir son droit aux prestations (LAI, art. 29). Depuis l'entrée en vigueur de la 5e révision, un paiement rétroactif n'est plus possible. L’assureur de l’indemnité journalière a dès lors tout intérêt, en cas d’invalidité menaçante, à déclarer l’assuré à l’AI (LAI, art. 3b). A l'inverse, l’AI a tout intérêt à enregistrer le plus tôt possible l’assuré.

CII-plus

La collaboration interinstitutionnelle étendue, CII-plus, vise à instaurer suffisamment tôt une collaboration axée sur la réadaptation des assurés entre les offices AI et les assurances dont les activités précèdent celles de l'AI. Depuis début 2008, il existe une nouvelle convention entre les offices AI, les assureurs d'indemnités journalières en cas de maladie (LAMal et LCA), ainsi que les les institutions de prévoyance professionnelle (LPP). Les offices AI, les assureurs et les institutions de prévoyance qui ont déjà adhéré à la convention ont pour objectif de coordonner leurs efforts pour accélérer la réadaptation professionnelle.

Voir également http://www.iiz-plus.ch.

Financement de l'AI

Le financement de l’AI est, depuis son introduction, étroitement lié à l’assurance-vieillesse et survivants. Le fonds de compensation de cette dernière est compétent pour la gestion centralisée des fonds et des biens de l'AVS, de l’AI et des allocations pour pertes de gain (APG). Les déficits notoirement élevés de l’AI pourraient sur le long terme influencer également le financement de AVS. L’entrée en vigueur de la 5e révision de l’AI a apporté une première contribution importante à l'assainissement de l'assurance. Cependant, une intervention du côté des recettes restait nécessaire.

C'est pourquoi le Parlement a adopté, en date du 13 juin 2008, un financement additionnel de l'AI. Le financement additionnel de l'AI est composé, d'une part, d'une hausse proportionnelle de la TVA de 0,4 point du ler janvier 2010 au 31 décembre 2016 (7,6 → 8%; 2,4 → 2,5% et 3,6 → 3,8%). Des recettes équivalentes à 1,2 milliards de francs par année sont attendues, permettant ainsi de couvrir le déficit annuel de l'AI. Dans la mesure toutefois où cela engendre une modification de la Constitution fédérale, le sort du financement est maintenant entre les mains du peuple et des cantons.

Par ailleurs, afin que l'AVS cesse de jouer le rôle de béquille, un Fonds de compensation autonome pour l'AI sera créé au ler janvier 2010. Afin d'assurer les liquidités nécessaires à son fonctionnement, l'AVS lui transférera à sa création 5 milliards de francs. Si le capital du Fonds à la fin de l'exercice annuel dépasse ces 5 milliards de départ, le montant excédentaire sera versé au Fonds AVS en réduction de la dette de l'AI. Les intérêts sur les dettes de l'AI (s'élevant env. à 360 millions de francs par an) seront en outre totalement pris en charge, pendant la durée du relèvement de la TVA, par la Confédération. Enfin, afin de trouver une solution à long terme, le Conseil fédéral devra présenter jusqu'au 31 décembre 2010 un message sur une 6e révision de l'AI qui devra notamment porter sur un assainissement grâce à une réduction des dépenses.

Liens

Textes législatifs et ordonnances: http://www.vertrauensaerzte.ch/ -> Littérature

Nouveautés dans les assurances sociales: Page d'accueil OFAS: http://www.bsv.admin.ch ->Thèmes

Contact avec les offices AI: http://www.ahv.ch/Home-D/allgemeines/ivs/ivs.html

Sources

Kurt Häcki: Sozialversicherungen in der Schweiz, Reihe „Kompaktwissen CH“, Verlag Rüegger

Beatrice Schaub, Kurt Häcki: Sozialversicherungen kreuz und quer, Verlag Rüegger

http://www.bsv.admin.ch/themen/iv