16 Evaluation des risques – Underwriting

Nouveau, 3ème édition, mai 09

Underwriting médical

Un underwriting médical ne s’effectue que pour les produits d’assurance relevant du droit privé dont la base juridique valable est le LCA, comme p. ex. les assurances risque de décès et les assurances incapacité de gain, pour les produits mixtes, pour les assurances complémentaires, dans le cadre de la LAA, de la LAMal et les assurances d’indemnité journalière ainsi que le domaine surobligatoire de la LPP.

Historique et nature de l’underwriting

Le terme technique d’underwriting s’est imposé au niveau international. Il est utilisé pour désigner la combinaison de l’évaluation des risques et de la tarification qui est effectuée par des underwriters spécialement formés par les assureurs et les réassureurs. Dans l’espace germanophone, les concepts de contrôleur de risques et de tarificateur a été largement remplacé par le terme de underwriter, car ce dernier décrit mieux le vaste éventail de tâches, de compétences et de responsabilités liées à l’underwriting.

Au départ, le concept d’underwriting désignait la signature ou le paraphe apposés sur une police d’assurance. Par sa signature, l’underwriter conférait à la police d’assurance force de loi et en assumait souvent aussi la responsabilité.

Dans le cadre des affaires standardisées avec les clients privés (affaires de masse), c’est souvent le responsable de l’assurance qui a reçu la demande d’établissement d’une police qui assume la fonction d’underwriter. Souvent, l’agent général peut également décider sur place de certaines sommes de couverture.

L’étendue des informations pouvant être demandées sur le demandeur d’assurance dépend du produit et de la somme de couverture et elle se détermine en se basant sur une analyse coûts/bénéfice. Dans le cas de sommes élevées et de demandeurs d’assurance d‘un âge avancé, il peut être tout à fait indiqué d’effectuer un underwriting détaillé comprenant des rapports médicaux. Dans le cas de sommes modiques et de demandeurs d’assurance jeunes, une simple auto-déclaration peut suffire.

L’underwriting est extrêmement important dans le domaine des risques industriels et dans celui des grands risques. Suivant le risque à assurer, le domaine et la nature du sinistre, des expertises sont effectuées et d’éventuels scénarios de sinistre sont analysés.

Le profil professionnel de l’underwriting est ambitieux et il exige:

• des connaissances approfondies de la comptabilité, de la finance et de l’assurance
• une connaissance précise des produits de l’entreprise pour laquelle l’underwriter exerce son activité
• une connaissance précise de la politique commerciale de cette entreprise
• une solide connaissance de base de médecine dans le domaine de l’assurance des personnes

La contribution des médecins d’assurance à l‘underwriting

L’underwriting ne se limite aucunement à évaluer l’état de santé d’un demandeur d’assurance. En particulier pour les produits d’assurance qui n’assurent pas seulement le risque de décès, mais le risque d’invalidité, le mot d’ordre est le suivant: un facteur de risque ne doit jamais être pris en considération de façon isolée. L’ensemble des facteurs de risque interagissent entre eux – indépendamment du fait si ce sont des facteurs médicaux, financiers, sociaux ou des facteurs conditionnés par le design du produit d’assurance. Cette interaction doit toujours être prise en compte lors de l’underwriting d’un cas individuel. Il ne faut pas s’en remettre uniquement aux aides électroniques à l’underwriting – même si ces dernières sont d’une grande utilité. Les médecins de l’assurance disposent de connaissances en épidémiologie médicale pouvant être utiles aux collaborateurs d’un underwriting dans le cadre d’un contrôle médical. Mais c’est toujours l’underwriting qui décide si la demande de conclusion d’une assurance aboutira ou non et si un appui du médecin d’assurance est nécessaire. Les médecins d ‘assurance ont une fonction de conseil dans le cadre de l’underwriting. Mais ils ne prennent pas de décisions au sens juridique, comme c’est le cas du médecin-conseil dans la LAMal.

Signification et objectif de l’underwriting

L’objectif de l’underwriting est, d’une part, de générer un bon volume de primes et de gagner un maximum de clients, ce qui est possible en proposant aux demandeurs d’assurance un produit d’assurance approprié et une prime parfaitement adaptée à son cas. D’autre part, l’underwriting permet de protéger tant la compagnie d’assurance que l’ensemble de ses assurés contre des pertes financières, car de telles pertes conduiraient à des augmentations de primes qui concerneraient tous les assurés. Voilà ce qui rend la mission de l’underwriting ambitieuse: s’il est trop prudent, qu’il refuse trop de demandes ou fixe trop souvent des restrictions, les clients et les clientes concluent le contrat avec une compagnie d’assurance concurrente et la compagnie d’assurance consultée en premier perd une affaire. Mais si l’underwriting est trop libéral, cela a vite fait de se savoir et un grand nombre de «mauvais risques» font des demandes de contrats qui sont alors acceptées. Dans ce cas-là, les dommages sont fréquents. La compagnie d’assurance enregistre ainsi des pertes qui auraient pu être évitées grâce à une meilleure évaluation des risques. Si ces pertes sont importantes, elles influencent le déroulement des affaires et le montant des primes, ce qui concerne alors l’ensemble des clients de l’assureur. Le mauvais déroulement des affaires d’un assureur affaiblit sa compétitivité. Les mauvais déroulements d’affaires de plusieurs compagnies d’assurance ou même de l’ensemble de l’industrie de l’assurance ont une importance primordiale pour l’ensemble de l’économie, car l’industrie de l’assurance constitue une partie importante de cette économie. C’est ainsi que l’assurance privée génère à elle seule plus de 50 milliards de francs de primes en Suisse, plus de 100 milliards à l’étranger. Elle emploie plus de 125‘000 personnes, dont un tiers en Suisse.

Comme le risque de morbidité et celui de mortalité influencent la conclusion du contrat d‘assurance et la nature de la police, ces deux risques doivent être évalués le plus précisément possible. Les médecins exerçant en milieu hospitalier disposent d’un grand nombre de données provenant du dossier médical de leurs patients et peuvent à tout moment faire venir leurs patients pour observer le déroulement de leur maladie, établir un pronostic et au besoin le corriger. Dans la médecine des assurances, par contre, l’underwriting doit se contenter de peu de données pour prendre une décision et effectuer un pronostic sur la durée de validité du contrat. Alors que les médecins travaillant en milieu hospitalier peuvent regarder le «film» de leurs patients, les médecins d’assurance doivent se contenter d’un seul «arrêt sur image». Mais néanmoins les affaires marchent bien. C’est ainsi que les assurances complémentaires et les produits de l’assurance maladie complémentaires sont des produits rentables. Chez la plupart des grands prestataires, les taux de sinistres sont inférieurs à 80% et les gains ont été stables pendant des années. La vente d’assurances complémentaires constitue donc pour les services extérieurs une incitation considérable à effectuer de nouvelles acquisitions dans le secteur de l’assurance-maladie.

Déroulement de la négociation contractuelle

Les négociations concernant la conclusion d’un contrat d’assurance entre l’assureur et le preneur d’assurance peuvent avoir lieu après que l’assureur a contacté le client potentiel par l’intermédiaire d’un agent ou d’un courtier ou que le demandeur d’assurance s’est adressé à l’assureur. Si le contrat d’assurance est conclu, cette conclusion et ces modalités exactes sont documentées dans la police d’assurance. La police d’assurance doit donc contenir non seulement une énumération des partenaires contractuels mais aussi l’ensemble des conventions contractuelles – éventuellement en annexe –, ces conventions comprenant d’une part les conditions générales de vente et d’autre part les conventions individuelles, telles que p. ex. toutes les indications individuelles concernant le risque spécial, la somme assurée, la date de début et la durée de l’assurance, la prime et les éventuelles personnes impliquées dans le contrat et les éventuelles restrictions. La police d’assurance peut également contenir le nom de bénéficiaires, les hypothèques ou les cessions au profit d’autres personnes. On peut par exemple y indiquer le nom d’instituts de crédit au profit desquels la somme assurée sera versée en cas de dommage.

Le demandeur d’assurance peut effectuer sa demande sur papier libre. En revanche, l’assureur a l’obligation de se renseigner. Le plus souvent, il remet au demandeur d’assurance un formulaire contenant un questionnaire sur la couverture souhaitée, le produit d’assurance, le début de l’assurance, l’état de santé et les affections du preneur d’assurance et les autres faits importants (= risques). Pour les souscriptions online, ces renseignements sont fournis à l’aide de formulaire de contact électroniques.

L’assureur a également un devoir d’information. Il est tenu de joindre les conditions générales et spéciales d’assurance (CGA / CSA), et ceci avant la conclusion du contrat. Pour le demandeur d’assurance, le délai d’option commence à partir de la remise / de l’envoi de la demande, en vertu de l’art. 1 LCA, mais beaucoup d’assureurs y renoncent. Si l’underwriting ou le service médical de l’assurance exigent d’autres documents ou s’ils demandent de procéder à des examens médicaux supplémentaires, ce délai est prolongé à 4 semaines (art. 1 LCA).

Protection des données, secret professionnel et devoir de renseignement du corps médical

Les données personnelles des preneurs d’assurance et des assurés qui sont traitées par les assureurs sont particulièrement dignes de protection. En vertu de l’art. 3 de la Loi fédérale sur la protection des données (LPD), les données personnelles particulièrement dignes de protection sont définies de la façon suivante: les données relatives aux convictions et aux activités religieuses, philosophiques, politiques ou syndicales, à la santé, à la vie sexuelle ou à l’appartenance raciale, aux mesures de l’aide sociale et à des poursuites ou des sanctions administratives ou pénales.

Lorsqu’ils manipulent les données médicales dans le cadre d’un processus d’underwriting, les assureurs doivent donc faire preuve de la plus grande précaution et observer strictement les dispositions juridiques concernant la protection des données. La direction et le conseil d’administration d’une compagnie d’assurance ont d’une part le devoir d’annoncer la collecte des données. D’autre part, il convient de rechercher activement d’éventuels points de contact ou de fuite entre les équipes de l’assurance sociale et de l’assurance privée et leurs collectes de données et de prendre les mesures nécessaires pour garantir des processus conformes à la législation sur la protection des données, et ceci aussi bien en ce qui concerne ces données que les personnes qui les traitent. Il faut respecter les dispositions du chapitre 1, art. 9 de l’Ordonnance relative à la Loi fédérale sur la protection des données (OLPD) qui concernent le contrôle des installations à l’entrée, des supports de données personnelles, du transport, de la communication, des mémoires, des utilisateurs, de l’accès aux données et de leur saisie. Un accroissement de l’efficacité et un accroissement du gain ne doivent pas s’obtenir aux dépens de la protection des données.

Les médecins de l’assurance conseillant l’assurance privée ont ici aussi leur responsabilité à assumer. La protection des droits de la personnalité des demandeurs d’assurance et des assurés est un bien protégé par la loi qui prime sur les intérêts commerciaux de l’assurance qui passe la commande. La nécessité de rechercher inlassablement le dialogue, de s’en tenir avec acharnement et fermeté aux bases juridiques et d’en exiger l’application fait que le médecin d’assurance peut avoir la réputation d’être «gênant». Mais – mis à part la question des droits des demandeurs d’assurance et des assurés – les médecins-conseils ne devraient jamais oublier que la violation de la protection des données et du secret médical constituent des délits spéciaux pour lesquels ils pourraient eux-mêmes avoir à rendre compte personnellement et encourir des sanctions aussi bien en droit pénal qu'en droit civil. Pour cette raison, la «solution de facilité» est toujours la mauvaise solution.

Droit et devoir de fournir des renseignements

Les médecins qui s’occupent des demandeurs d’assurance et qui les soignent n’ont pas seulement le droit, mais aussi le devoir de fournir des renseignements exhaustifs dans le cadre de l’underwriting, et ceci en s’adressant directement à des collaborateurs de l’underwriting de l’assurance. Mais à cet effet ils doivent absolument disposer de l’accord du demandeur d’assurance. En règle générale, il suffit que l’assureur le mentionne dans son questionnaire.

Le rapport médical est de la plus grande importance pour la demande d’assurance. Les médecins de premier recours doivent étudier soigneusement l’étiologie et la pathogenèse des résultats des analyses pathologiques de leur client, même s’il s’agit «seulement» d’une demande d’assurance. Ce sont eux qui sont les plus aptes à établir un diagnostic optimal; de plus, ils connaissent aussi l’anamnèse personnelle et familiale de leurs patients, ils ont reçu pendant des années les résultats d’examens cliniques et d’examens de laboratoires ainsi que les résultats d’imageries diagnostiques. En bref: il connaissent le «film de la vie» des demandeurs d’assurances, alors que l’underwriting et les médecins de l’assurance ne voient qu’un seul «arrêt sur image» de ce très long film.

Les assureurs ne doivent pas exiger que les médecins traitants fournissent des estimations de morbidité ou de mortalité. Ce n’est pas à lui de le faire, mais à la médecine des assurances, qui dispose d’une gigantesque collecte de données contenant des informations complexes sur un grand nombre d’assurés soigneusement stratifiés. Exactement comme il y a une médecine fondée sur les faits, il y a aussi une médecine d’assurance fondée sur les faits. Les évaluations de risques et les calculs de primes effectués par les assurances reposent également sur des faits bien étayés. Un très vaste matériel de données a été rassemblé pendant de longues périodes dans l’ensemble du monde et cette grande quantité de chiffres rend ce matériel pertinent. Il est exploité à l’aide de méthodes sophistiquées par des spécialistes et des experts en médecine d’assurance et en épidémiologie, en mathématiques, en statistique et en actuariat.

Les demandeurs d’assurance et leur obligation de déclarer

Les médecins traitants se considèrent souvent comme les «avocats de droits du patient». Ils doivent donc expliquer au patient qui demande de bénéficier de la couverture d’une assurance qu’il est de son propre intérêt de fournir dans sa demande des indications sincères et exhaustives. Car si, en cas de dommage, il s’avère que quelque chose a été passé sous silence ou sciemment exposé de façon incorrecte, la compagnie d’assurance peut invoquer une réticence et ne doit alors pas fournir les prestations – et ceci juste au moment où les assurés en ont un besoin urgent!

Les demandeurs d’assurance doivent répondre correctement et intégralement à toutes les questions conformément à l’art. 4 LCA et ils en sont eux-mêmes responsables – même si des tiers tels que des agents ou des courtiers les aident à remplir leur demande (ATF 108 II 550, 96 II 208 s. consid. 3, 72 II 131 s. consid. 4). L’assureur n’est nullement tenu de vérifier les indications fournies mais peut les considérer comme fiables en vertu du principe de la bonne foi (ATF 73 II 56 consid. 6).

Si la réticence d’un assuré est prouvée, l’assureur peut se départir du contrat (art. 6 LCA) et réclamer le remboursement des prestations déjà fournies (art. 100 al. 1 LCA et art. 62 al. 1 CO). Il y a réticence si le demandeur d’assurance n’a pas déclaré correctement ou a omis de déclarer un fait important qu’il connaissait ou devait connaître et qui était l’objet d’une question écrite de l’assureur au sens de l’art. 4 LCA.

L’assureur a quatre semaines (délai de péremption) pour se départir du contrat, à partir du moment où il a eu une connaissance sûre et certaine de la réticence. Si un tribunal est saisi d’un cas de réticence, il devra établir quel devait être le degré de connaissance du demandeur d’assurance. A cet effet, on s’efforce de tenir compte de son intelligence, de sa culture, de son expérience et de ses conditions personnelles. Depuis le 1er janvier 2006, la LCA révisée prévoit pour le refus de prestation de l’assureur une exigence de causalité. L’assureur ne peut plus refuser ses prestations que lorsque le fait important qui n’a pas été déclaré ou qui l’a été de manière inexacte a «influencé» le sinistre ultérieur. Pour les autres sinistres, il est tenu de verser les prestations. Depuis la révision, la réticence donne à l’assureur un droit de résiliation. Conformément au nouveau principe de la divisibilité de la prime, le client ne doit payer la prime que pour la période allant jusqu’à la dissolution du contrat.

Proportionnalité, discrimination et anti-sélection

Dans tous les cas, l’underwriting doit toujours respecter le principe de la proportionnalité. Pour les questions concernant l’appartenance ethnique, l’âge, le sexe, le style de vie et l’anamnèse familiale, il convient de toujours respecter les lois anti-discriminatoires et anti-racistes. D’un autre côté, les underwriters travaillant dans une approche globale doivent être conscients du fait que pour l’underwriting concernant des produits d’assurance invalidité des facteurs extérieurs tels que la jurisprudence et la situation économique générale d’une part et différents facteurs individuels originaires de l’environnement de l’assuré d’autre part («facteurs mous») jouent un rôle largement plus important que les faits médicaux concrets. En ces temps de conjoncture incertaine, non seulement les entreprises du secteur privé mais même les services publics ont utilisé le filet de protection des assurances pour se débarrasser de salariés encombrants. Lorsque les tribunaux américains ont donné suite aux demandes de dommages et intérêts exorbitantes de patients qui les avaient saisis pour de prétendues erreurs médicales, un nombre de plus en plus grand de médecins résignés ont abandonné leur profession et se sont réfugiés dans l’invalidité. C’est ainsi qu’en un bref laps de temps un facteur extérieur a transformé des risques excellents et recherchés en risques que personne ne voulait plus assurer.

La sincérité et l’honnêteté des demandeurs d’assurance est un des facteurs les plus importants, car, comme tous les rapports contractuels, un contrat d’assurance se base sur une relation de bonne foi. Il convient donc de ne pas ignorer un «aléa moral (=moral hazard)“»: si, dès la phase précontractuelle, un demandeur d’assurance fournit délibérément des indications incorrectes sur sa taille, son poids ou l’anamnèse de sa maladie, on peut supposer qu’il fera la même chose pour obtenir des prestations. Selon des études internationales, des connaissances plus approfondies de la branche de l’assurance s’accompagnent d’une augmentation du montant des sinistres: il n’est pas rare que les collaborateurs des assurances, les agents et le personnel médical mettent à profit leurs connaissances pour se procurer une couverture d’assurance à des conditions particulièrement favorables, quand ils supposent qu’ils sont en train de développer une maladie qui n’est pas encore manifeste. Si de nombreuses personnes se font assurer tout en sachant déjà qu’elles obtiendront des prestations importantes en ne payant que des primes modestes, ce comportement est qualifié d’«anti-sélection».

Malgré l’augmentation de l’égalité au niveau international, les attentes des sociétés respectives ne sont pas les mêmes pour les hommes et pour les femmes qui vivent dans ces milieux sociaux. Les femmes subissent encore une pression sociale plus forte qui les pousse à assumer les tâches familiales et à remettre à plus tard leur propre activité professionnelle, alors qu’on continue à attendre que les hommes, quant à eux, exercent leur profession à plein temps. Ceci peut pousser certaines assurées à demander une invalidité partielle ou totale. Il existe aussi des milieux dans lesquels une pression sociale s’exerce sur les personnes qui ne sont pas à la retraite ou au chômage. Un des facteurs les plus importants qui pousse à demander des prestations d’invalidité est le fait qu’un partenaire ou un membre de la famille touche déjà une telle rente.

Déroulement des processus de travail dans l’underwriting

L’underwriting effectue d’abord une vérification formelle des documents: le formulaire de demande d’adhésion et les informations nécessaires sont-ils complets? Le demandeur d’assurance dispose-t-il d’autres couvertures d’assurance? L’underwriting effectue ensuite un contrôle actuariel et matériel de la demande d’adhésion. Qui est le demandeur d’assurance, qui sont les assurés, qui sont les bénéficiaires? Quel est exactement le but de l’assurance? Quel est le besoin en assurance et quelle est la hauteur de la couverture souhaitée par le demandeur d’assurance? Quel produit l’assuré souhaite-t-il acquérir et quel produit doit-on lui conseiller? Dans une troisième étape, l’underwriting vérifie les conditions financières du demandeur d’assurance. Suivant la hauteur de la somme assurée, des documents détaillés seront réclamés, comme p.ex. des documents fiscaux et des bilans d’entreprise. Le champ professionnel est identifié: le domicile et le lieu de travail, le profil requis pour l’activité professionnelle, les formations accomplies, la biographie professionnelle ainsi que les voyages et les activités de loisirs sont aussi examinés. Pour les produits de l’assurance invalidité, la hauteur du taux de remplacement du revenu est particulièrement importante. Si ce taux est très élevé, les assurés ne sont pas très motivés pour reprendre le travail ou pour le faire dans un délai approprié.

Quand toutes ces vérifications ont été effectuées, l’underwriting médical recherche des informations supplémentaires. A côté des informations de base telles que l’âge et le sexe, un simple formulaire de demande d’assurance peut souvent déjà poser des questions sur la taille et le poids et exiger une auto-déclaration du demandeur d’assurance sur son état de santé actuel et sur ses maladies et ses opérations passées. Si le contrat prévoit de très fortes prestations en cas de dommage, l’assureur peut exiger un contrôle détaillé de l’état de santé – pouvant aller jusqu’à l’examen du demandeur d’assurance par un médecin mandaté.

Quand des clients potentiels introduisent une demande d’assurance, l’underwriting prévoit quatre possibilités:

Admission normale

Admission assortie de restrictions, avec ou sans possibilité de révision, p. ex.:

• adaptation de la définition de la police (ce qu’il faut entendre par invalidité ou travail acceptable)
• réserve limitée dans le temps en raison de troubles et de maladies
• exclusion à vie de troubles et de maladies
• modification du tarif/majoration de la prime
• plafonnement de la couverture
• limitation de la durée du contrat
• limitation de la période pendant laquelle la prestation pourra être sollicitée et accordée.
• modification du délai d’attente

Ajournement de la demande, dans l’attente de l’évolution ou d’autres clarifications

Refus

Sur le marché des assurances décès, env. 95% des demandes sont acceptées sous les conditions normales, env. 3-4% le sont avec des restrictions, env. 1 - 2% des demandes sont refusées.

Sur le marché de l’assurance invalidité, il y a de grandes variations régionales et spécifiques aux différentes professions. En Suisse et en Allemagne, environ 85% des demandes sont acceptées, 15-50% des contrats sont assortis d’une restriction, notamment pour les professions exigeant des activités physiques très dures, et environ 2-15% des demandes sont refusées.

Conséquences des décisions de l’underwriting

Quelle est la situation quand on a affaire à des résultats non clairs, dans la zone d’ombre située entre la bagatelle négligeable et la maladie potentiellement mortelle? Et quelles sont les conséquences des différentes façons de procéder de l’underwriting, c’est-à-dire l’admission avec ou sans restriction, le refus ou l’ajournement de la demande?

Admission aux conditions normales

• Les résultats d’analyse non clairs sont considérés comme négligeables par l’underwriting et la demande d’assurance est acceptée à des conditions normales. S’il s’agit véritablement d’un résultat anodin sans corrélat pathologique, on a affaire au cas le plus favorable: il n’est pas nécessaire de demander d’autres clarifications sur l’état de santé du demandeur d’assurance, car il ne tombera pas malade. En tant qu’assuré, il bénéficie d’une prime peu élevée, la compagnie d’assurance économise des frais supplémentaires de clarification et a gagné de nouveaux clients et des payeurs de primes satisfaits.
• mais si les résultats d’analyse ne sont pas anodins et que le contrat a quand même été accepté à des conditions normales, l’assurance enregistre une perte financière si la personne assurée devient invalide ou meurt peu de temps après la conclusion du contrat. La situation est particulièrement dangereuse pour les personnes assurées quand leur médecin traitant se croit à tort en sécurité. Il ne contrôle pas les résultats d’analyse, il risque de ne pas diagnostiquer une maladie qui, à ce stade précoce, aurait été encore curable ou soignable.

Ajournement, clarifications supplémentaires ou admission avec restriction

• Les résultats d’analyse non clairs sont considérés par l’underwriting comme un risque non négligeable. Dans un premier temps, il ne propose pas de conclusion de contrat et conseille au demandeur d’assurance de faire clarifier les résultats d’analyse. Une deuxième possibilité est d’offrir au demandeur un contrat assorti d’une majoration de prime. Il peut aussi fixer une majoration de prime et proposer parallèlement au demandeur d’assurance de réexaminer la demande après une clarification plus approfondie sur la base de données plus précises. La question à régler n’est pas seulement de savoir si l’underwriting doit conseiller de clarifier davantage les résultats de l’analyse, mais aussi qui devra prendre en charge les frais de clarification.
• Si le demandeur d’assurance ne fait pas clarifier davantage ses résultats d’analyse et accepte la majoration de prime, il paiera une prime trop élevée si les résultats se révèlent anodins.
• Si le demandeur d’assurance ne fait pas clarifier davantage ses résultats d’analyse, qu’il accepte la prime de risque et que les résultats se révèlent dangereux, le diagnostic risque de ne pas être posé à temps et le demandeur de subir une atteinte à sa santé.
• Si le demandeur d’assurance fait clarifier ses résultats d’analyse et que ceux-ci se révèlent anodins, la demande est acceptée à des conditions normales. Mais ceci a coûté du temps et de l’argent et a inquiété le demandeur d’assurance.
• Si le demandeur d’assurance fait clarifier ses résultats d’analyse et que ceux-ci se révèlent ne pas être anodins, le contrat est soit assorti d’une restriction soit refusé, ce qui est désagréable pour le demandeur (et pour l’assurance).

Refus

Généralement, une compagnie d’assurance est intéressée à conclure des contrats et à posséder un grand collectif d’assurés. Mais il est possible que des résultats d’analyses non clairs soient déterminant pour un refus, notamment lorsqu’il existe d’autres facteurs de risque. Un refus est préjudiciable pour le demandeur d’assurance, car il n’obtient pas de couverture d’assurance et l’assureur ne peut pas conclure une affaire. Si le demandeur d’assurance ne veut pas payer ou considère le refus comme injustifié, il est libre de déposer une demande d’admission auprès d’une autre compagnie d’assurance.

Suivant le produit d’assurance, les conditions du contrat et la hauteur de la somme assurée, la compagnie d’assurance peut, après avoir vérifié elle-même le contrat, demander une vérification supplémentaire à une compagnie de réassurance.

Exigences qualitatives d’un bon underwriting

Etant soumis à une observation critique de la part du public, l’underwriting doit répondre à une exigence de légitimation. Il n’est pas rare que des régulateurs et des tribunaux essaient d’intervenir et que des groupements représentant des intérêts exercent une pression.

La méthodologie et les critères de décision sur lesquels s’appuie l’évaluation des risques ne doivent jamais cesser d’être vérifiés et optimisés. Ils doivent se fonder sur des faits et tenir compte des connaissances actuelles. Les exclusions de prestations doivent se faire avec circonspection et être formulées dans une langue facile à comprendre, faute de quoi elles ne sont pas juridiquement soutenables. D’autre part, il faut tenir compte du fait que des non-spécialistes – dont font aussi souvent partie les médecins ne possédant pas de formation en médecine des assurances – ne connaissent pas les bases juridiques et techniques de l’assurance et peuvent occasionnellement commettre des erreurs quand ils formulent des exigences ou expriment un refus. C’est ici que l’underwriting a son rôle à jouer: l’information et le conseil en ce qui concerne les détails du contrat et les droits de l’assuré font partie des services proposés par une assurance moderne de qualité. Et least but not last: les exclusions des prestations doivent être imposées de façon conséquente, même dans le domaine des litiges de masse, afin de garantir la sécurité et l’égalité juridiques ainsi qu’une concurrence loyale.

Problèmes, questions et matière à discussion

C’est dans le domaine de l’assurance décès que l’underwriting est le plus simple à effectuer. Cela peut paraître macabre, mais dans ce cas-là l’événement donnant droit à une prestation est clairement déclaré: c’est le décès de la personne assurée. La mort est objective et il est facile d’en apporter la preuve. Comme, de manière générale, c’est un état que la personne assurée ne souhaite pas atteindre, cette personne a intérêt à ce que le sinistre ne se produise pas.

La mortalité des personnes ayant souscrit une assurance décès est inférieure à celle de l’ensemble de la population. Pour les produits avec lesquels le seul risque de décès est assuré, les restrictions prennent surtout la forme de primes adaptées au risque, car la prime de base reflète déjà les risques dus aux maladies et aux accidents. Le risque de mourir se monte pour tout un chacun à 100%. Dans le cas d’un risque de mortalité plus élevée, on parle donc de «surmortalité» proportionnelle, pour laquelle on exige des suppléments de prime. La mortalité d’un groupe de population change plutôt à long terme, exception faite des épidémies comme une pandémie provoquant une haute mortalité. Les faits importants sont normalement des maladies, des risques de maladie, des accidents et des risques d’accident de tout genre qui peuvent conduire à la mort. Les tarifs se calculent facilement en se basant sur des données épidémiologiques, des tables de mortalité et des statistiques de sinistres.

Il en va différemment quand le risque de décès n’est pas assuré seul, mais en combinaison avec le risque d’incapacité de travail, comme c’est le cas pour les produits mixtes, p. ex. en Suisse pour le pilier 3a. L’invalidité est difficile à définir et sa probabilité de survenance est nettement plus difficile à prévoir que le décès. Souvent, elle n’est pas la conséquence de «faits durs», mais les facteurs décisifs sont des «facteurs mous et non-médicinaux», qui peuvent être en partie influencés par les assurés eux-mêmes. En outre, une invalidité est considérée par certaines personnes assurées – suivant leur taux de remplacement du revenu et leur plan de vie individuel - comme un état agréable et auquel on peut aspirer. C’est pourquoi le pourcentage des demandeurs d’assurance qui sont acceptés à des conditions plus restrictives est nettement plus élevé que pour l’assurance décès simple.

Dans leur grande majorité, les assurances maladie supplémentaires ont été conçues pour couvrir les frais causés par la morbidité. Mais comme en Suisse l’assurance maladie obligatoire est une assurance sociale qui prend en charge les prestations nécessaires et que le catalogue de ses prestations est très important, l’assurance maladie supplémentaire couvre généralement les prétentions plus élevées, dont les frais consécutifs sont soumis à de fortes variations, en partie aussi dues à la mode.

L’underwriting d’assurances maladie supplémentaires pratiquait jusqu’ici les exclusions de prestations. Cependant, les consignes d’admission devraient être fondées sur l’évidence. Les directives d’admission devraient se baser sur l’expérience acquises dans le passé au sein du propre portefeuille et confirmée par la statistique, ce qui suppose une analyse répétée des propres données. En plus de la propre expérience des dommages, il faut également tenir compte des connaissances générales acquises dans des pools de population ou dans l’assurance de base. Il faut aussi extrapoler les trends de morbidité et les coûts à attendre et intégrer dans les calculs les développement de la médecine. Dans ces calculs, il faudra tenir compte du fait que les nouvelles méthodes de traitement médicaux peuvent guérir et qu’elles diminuent ainsi considérablement la survenance d’autres dommages futurs ou rendent d’autres traitements inutiles. Mais elles peuvent aussi être si onéreuses qu’elles dépassent la valeur actuelle de toutes les primes futures. Ou leurs coûts sont inférieurs à la valeur actuelle de toutes les primes futures et font ainsi augmenter le gain opérationnel de l’assurance sur une seule police. Les nouvelles thérapies peuvent être très onéreuses au début, puis devenir meilleur marché par la suite, comme cela a été p. ex. le cas pour les aérosols utilisés sous forme topique en pneumologie. Le montant du dommage peut varier selon les personnes assurées. Le traitement de la même maladie dont souffrent deux personnes peut être onéreux dans un cas et bon marché dans l’autre; si p.ex. un malade donne sa préférence à une thérapie palliative, alors qu’un autre souhaite un traitement curatif, même si celui-ci est très cher et que les chances de guérison sont minimes.

En Suisse, il n’existe pas de produits «critical illness» comme dans les pays ne possédant pas une bonne assurance maladie sociale. Ces produits assurent contre certaines maladies, comme p.ex. les infarctus, les accidents cardio-vasculaires ou les affections cancéreuses. Pour ces produits, il est recommandé de discuter aussi la formulation des conditions générales de vente avec un médecin d’assurance, car en cas de litige sur la hauteur des prestations l’interprétation de ces conditions risque de poser de gros problèmes.

De façon générale, les tâches pluridisciplinaires sont de règle dans l’assurance. Le traitement des dommages et des prestations, l’underwriting et la conception de produits ont des aspects si différents qu’ils exigent la collaboration des spécialistes de nombreuses disciplines. Le médecin d’assurance doit avoir conscience du fait que – contrairement au médecin exerçant à l’hôpital ou dans un cabinet médical – il ne peut pas acquérir la compétence lui permettant de comprendre le travail de ses collègues des autres domaines. Le médecin d’assurance devrait au moins acquérir une bonne compétence d’écoute qui lui permette de comprendre comment travaillent les juristes d’assurance, les actuaires, les designers de produit et les spécialistes du traitement des sinistres et des prestations et quelles sont les tâches de la distribution. Ce n’est qu’après qu’il peut – et qu’il doit – donner son avis. Les autres spécialistes de l’assurance ne se rendent pas toujours compte que l’assurance des personnes ne peut pas fonctionner effectivement sans connaissances approfondies de la médecine des assurances. Les bases les plus importantes de l’underwriting sont fournies par les actuaires et les épidémiologistes. Dans ce domaine, c’est la bonne conception du produit d’assurance qui prime, et non pas le cas particulier, dont s’occupent le médecin clinique et le médecin en charge des prestations et des sinistres.

Thèses provocantes, questions et exemples portant à discussion

Dans les lignes suivantes, les auteurs exposent des thèses et décrivent quelques exemples provenant de leur pratique professionnelle qui cherchent à provoquer pour inciter à la discussion.

Les assurances maladie complémentaires sont orientées vers la recherche d’un profit et, effectivement, il y a des années qu’elles assurent des bénéfices aux assureurs. Le segments d’acheteurs des assurances maladie complémentaires stagne, de nombreux produits ont perdu en attractivité depuis l’introduction de la LAMal. Des produits modularisés créent des pools de risque de plus en plus petits; leurs résultats sont vulnérables en cas de gros dégâts. Une réduction du catalogue des prestations de la LAMal offrirait certes de nouvelles chances; mais le «moral hazard» des demandeurs de produits couvrant des prestations exclues de l’assurance de base n’en est que plus important. Les assureurs sont confrontés au dilemme de devoir vendre des produits qui suscitent des envies de consommation. Pour l’underwriter et le médecin impliqué dans l’underwriting, le «moral hazard» signifie qu’il faut s’attendre à une déformation encore plus nette de la répartition normale des risques parmi les demandeurs d’assurance que dans le collectif obligatoire que constitue l’assurance sociale de base. Il faut s’attendre à avoir un plus fort pourcentage de demandeurs d’assurance soumis à des restrictions. Un grand nombre de produits (p.ex. les produits contribuant à la prévention comme les abonnements aux centres de remise en forme ou aux piscines ou les produits du domaine de la médecine complémentaire) sont principalement des véhicules de marketing. Ils ne visent pas forcément à obtenir des gains autonomes. Certains indices font supposer que les clients de ces produits qui ont recours à des prestations ambulatoires du domaine de la médecine complémentaire provoquent également des prestations supplémentaires dans l’assurance sociale de base. La méthodologie et les critères de décision sur lesquels s’appuie l’évaluation des risques sont en partie surannés et il n’est pas rare qu’ils ne soient pas fondés sur les faits, que les exclusions de prestations ne soient pas bien formulées ou que, même si leurs mots sont choisis avec circonspection, elles ne soient pas juridiquement soutenables lorsque survient le fait déclenchant la prestation. Même si les exclusions de prestations sont suffisamment bien formulées, elles ne sont pas imposées de façon conséquente dans le domaine des litiges de masse. Avec le développement du mouvement européen de protection des consommateurs, l’underwriting devrait s’attendre à ce que des régulateurs et des tribunaux interviennent. Une collaboration interdisciplinaire est donc absolument indispensable pour fonder l’underwriting sur de nouvelles bases. Dans la mesure du possible, la tarification et l’évaluation des risques devraient se faire en se fondant sur des faits. Les bases utilisées pour les assurances maladie complémentaires et les produits destinés à protéger l’assuré en cas d’incapacité de gain devraient mieux refléter la dynamique longitudinale des coûts associés aux changements de morbidité. Une condition essentielle est que chaque assureur procède régulièrement à des mises à jour sur les derniers développements de la médecine, qu’il effectue une analyse rigoureuse de son propre portefeuille de sinistre et qu’il utilise les outils dynamiques proposés par la technologie de l’information.

Mais il faut se poser la question de savoir pourquoi l’on devrait changer quelque chose alors que les taux de sinistre de l’assurance maladie complémentaire sont encore si bons. Les primes adaptées au risque peuvent-elles être imposées sur le marché? Si tel est le cas, l’énergie administrative déployée pour effectuer un underwriting différencié et se fondant sur les faits n’est-elle pas trop importante? Ceci d’autant plus que les primes peuvent être augmentées? On ignore même si, avec le nombre croissant de diagnostics entraînant des exclusions de prestations, quelqu’un pourra encore être assuré sans exclusions de prestations Serait-il possible qu’un jour personne ne puisse plus être admis à des conditions normales? Mais alors à quoi sert la prime normale? Comment l’underwriter peut-il évaluer la dynamique longitudinale de la probabilité de survenance et du montant des dégâts si la durée moyenne de contrat correspond à la durée de vie restante du demandeur d’assurance? Quelles sont les données devant être prises en compte pour les primes adaptées au risque dans le cas de produits de morbidité si l’on veut prendre une décision d’underwriting fondée sur les faits?

Exemples:

Exclusions de prestations inadéquates en cas de divergences entre des frais d’hôpital et des frais ambulatoires

Dans de nombreux diagnostics, les exclusions des prestations sont formulées de façon identique pour les assurances complémentaires d’hospitalisation et pour les assurances ambulatoires. Mais pour beaucoup de maladies, comme p.ex. l’asthme, la morbidité en milieu hospitalier et la morbidité lors de prestations ambulatoires ne se déroulent pas de façon parallèle. L’évolution des coûts pour le traitement de l’asthme n’a pas évolué comme on l’avait prévu. Les méthodes de traitement proposant l’éducation des patients et l’utilisation de médicaments efficaces ont conduit non seulement à une diminution des hospitalisations mais aussi à une réduction du coût des traitements ambulatoires. Quand il est géré correctement, l’asthme n’est plus la maladie dangereuse et onéreuse qu’il était dans les années 80. Mais certains asthmatiques ont un comportement de client qui les pousse de plus en plus à consommer des prestations de médecine complémentaire et des produits lifestyle. Ne serait-il donc pas mieux approprié de prévoir une prime adaptée au risque pour les assurances complémentaires d’hospitalisation et éventuellement une exclusion des prestations pour les produits lifestyle?

Exclusions des prestations analogues mais incorrectes pour des diagnostics similaires

Pour certains diagnostics, la mesure recommandée par l’underwriting ou l’exclusion des prestations ne reflète pas l’évolution de la médecine. Pour Ulcus ventriculi ou duodeni et pour les affections qui en découlent, on propose une exclusion des prestations formulée de manière analogue. Il s’agit là de maladies infectieuses curables (dans 90% des cas pour Ulcus duodeni et dans environ 60% des cas pour Ulcus ventriculi) déclenchées par la bactérie Helicobacter pylori et qui, suivant les études, peuvent être traitées avec succès dans plus de 80% des cas par éradication antibiotique et se guérissent complètement et sans affections consécutives. En règle générale, elles ne laissent pas de séquelles et n’engendrent donc pas de frais supplémentaires. Une exclusion des prestations pour «Ulcus duodeni et ses séquelles» n’est donc pas soutenable si l’underwriting est effectué selon une approche fondée sur les faits.

Exclusions des prestations analogues mais incorrectes pour des étiologies différentes

Dans 40% des cas, les ulcères d’estomac sont la conséquence de la consommation excessive d’alcool ou de la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Dans ces cas-là, les frais consécutifs pourraient être très importants. Est-ce qu’il vaut la peine de commander un rapport médical pour chaque demandeur d’assurance afin de connaître la nature et la cause de l’ulcère? Ne serait-il pas plus rentable d’accorder une admission normale pour l’Ulcus duodeni et une majoration de prime pour la «surmorbidité » du sous-groupe de maladies Ulcus ventriculi?

Exclusions de prestations en cas de diagnostics difficiles à poser

Ceux-ci sont particulièrement difficiles à juger et à justifier – Il en existe de nombreux exemples, depuis les douleurs abdominales non expliquées chez les assurés qui ont une intolérance au lactose connue jusqu’aux séropositifs, dont la dépression moyennement sévère pourrait autant être conditionnée par la séropositivité que par d’autres facteurs.

Alors qu’il y a longtemps que la médecine n’adhère plus au modèle de maladie biopsychosocial, qu’elle ne fait plus la distinction entre les maladies extrinsèques et intrinsèques et ne suppose plus l’existence d’une frontière arbitraire entre le psychique et le somatique, la jurisprudence se fonde encore sur ce modèle. Ceci conduit à un dilemme que les juristes et les médecins d’assurance ne peuvent guère surmonter.