8 Les Prestations

Update, 3ème édition, février 09

Le texte ci-après fait l'état de la question. Il définit les termes souvent utilisés, il fait référence aux dispositions de la loi et de l'ordonnance d'application, ainsi qu'aux dispositions réglementaires des assureurs maladies, il précise les voies de recours et donne une synthèse des divers types de prestations et leurs modes de remboursement.

Définition du concept prestation

Toute mesure diagnostic ou thérapeutique ou sociale, définie et tarifable dont peut bénéficier un patient.

Cette définition un peu réductrice se veut avant tout pratique; les prestataires de soins et les assureurs ont une nécessité commune: définir et rembourser ou être remboursé pour une prestation exécutée et tarifée.

Il existe des milliers de prestations différentes. Nous les diviserons ci-après en 3 catégories,

• de base, telles que définies par les dispositions légales LAMal et OPAS,
• complémentaires, objets de contrats d'assurances privées selon LCA
• à bien plaire, prise en charge de cas en cas, selon leur nature.

Prestations obligatoires de base définies par la LAMal (art 25-31, 32-34, 35-41):

Les prestations obligatoires, dites de base dans le langage commun, sont celles que les caisses maladie doivent rembourser sur l'assurance obligatoire des soins (souvent désignée par AOS), le plus souvent appelée assurance de base, et qui sont définies par les dispositions de la LAMal. Elles constituent la couverture minimale mais qui s'avère être très extensive. Elles sont les mêmes pour toutes les caisses maladie, et tous les assurés couverts par l'assurance de base des caisses maladie en bénéficient. Elles ne peuvent être l'objet de réserves.

La LAMal spécifie également les conditions auxquelles une prestation doit satisfaire pour être remboursée (LAMal art 24). Ces conditions figurent ci-après.

Les qualificatifs "efficace, approprié, économique et non contesté" méritent d'être explicités, parce que leur sens est tantôt jurisprudentiel, tantôt celui du vocabulaire de tous les jours.

Précisons ici que les prestations remboursées par les autres assurances sociales fédérales (AI, AM, Assurances LAA) ont les mêmes particularités.

PRESTATIONS OBLIGATOIRES. au sens de la LAMal (pour l'ass. de base)

Efficace

Appropriée à son but

Economique

(couramment abrégé EAE pour toutes les prestations remboursées)

ou, de plus, non contestées ou objet d'une décision du TF,

de la CFPP, de la CFAMA, de la CFM

TF: Tribunal fédéral

CFPP: Commission fédérale des prestations générales et des principes

(Commission des prestations et des principes)

CFAMA: Commission fédérale des analyses, moyens et appareils

(Commission des analyses, moyens et appareils)

CFM: Commission fédérale des médicaments

Efficace:

Définition par le Tribunal fédéral (ATF 130 V 299 avec consid.):

Une prestation est dite efficace lorsqu'elle permet d'espérer objectivement le succès du traitement d'une maladie. Le concept d'efficacité se définit avant tout par l'objectif visé de la mesure en question. En particulier, il ne fait pas de différence entre la lutte contre les causes de l'atteinte à la santé et le traitement des symptômes de la maladie. Cette distinction, tout comme la durée du succès de la mesure, ne jouent un rôle que par la suite, lorsqu'il s'agit de juger de l'adéquation de ladite mesure. Pour apprécier l'efficacité de la prestation - condition pour sa prise en charge par l'assurance obligatoire des soins -, ce n'est donc pas l'élimination la plus radicale possible de l'atteinte physique ou psychique à la santé qui est déterminante. Il s'agit bien plus de juger si le but du traitement (disparition des troubles et/ou récupération des fonctions physiques, intellectuelles et psychiques) est objectivement réalisable, notamment en ce qui concerne la capacité de travail.

Ce terme a plusieurs sens:

• 1) considéré comme "éprouvé par la science médicale" et "largement admise par les chercheurs et les praticiens". Il remplace l’ancien critère "scientifiquement reconnu" de la LAMA. De plus, l'efficacité doit être scientifiquement démontrée (evidence-based medicine).
• 2) précise la situation clinique, ou modifie l'état objectif ou subjectif du patient. (En allemand: wirksam).
• 3) "safe" et "not investigational" des anglo-saxons qui signifie que selon la LAMal seules les prestations dont l'efficacité ne devrait plus être contestée seront prises en charge ; la recherche en soi n'est pas prise en charge.

Il n'existe malheureusement pas de critère précis de reconnaissance de l'efficacité (1-2). En Suisse, il appartient à la CFPP d'en décider pour un certain nombre de prestations médicales qui figurent dans l'OPAS (annexe 1). Pour les autres prestations médicales, la grande majorité, c'est le médecin traitant qui décide et sa décision est très rarement contestée. Notons que dans la plupart des pays, les médecins doivent s'en tenir à des listes exhaustives de prestations remboursables établies par des groupes d'experts désignés à cet effet.

Les autres prestations soit les médicaments, les analyses de laboratoires, les moyens et appareils sont prises en charge lorsqu'elles figurent dans des listes après avoir été examinées par des commissions et approuvées par le DFI. Ainsi, la CFM décide quels médicaments seront pris en charge obligatoirement; ils figurent dans la LS qui est une liste exhaustive, avec un tarif La Commission fédérale des analyses de son côté décide quelles analyses de laboratoire sont obligatoires et les inscrit dans la LA qui est aussi une liste exhaustive avec un tarif. Même remarque pour les moyens et appareils tels que définis dans la LiMA et qui sont examinés par la CFMA.

Approprié:

Définition par le Tribunal Fédéral (ATF 130 V 532 avec consid.)

Pour juger de l'adéquation d'un traitement médical, on évalue le bénéfice diagnostique ou thérapeutique de la mesure tout en tenant compte, dans chaque cas d'espèce, des risques liés à ce traitement. Dans le cadre de la pratique administrative, on juge l'adéquation en comparant les taux de succès et d'échec d'une mesure et on prend en considération la fréquence des complications. L'adéquation correspond à l'indication médicale d'un traitement: si le traitement est médicalement indiqué, il est également approprié.

Ce terme est à comprendre dans son sens commun. On considère comme appropriée une prestation qui éclaire un diagnostic d'un jour nouveau, ou qui modifie positivement l'état subjectif ou objectif d'un patient donné. En allemand, on parle de "zweckmässig" et en anglais, ce terme renvoie au concept d'"efficacy".

Economique:

Définition par le Tribunal Fédéral (ATF 127 V 138)

Si, d'un point de vue médical, il n'existe pas de différences majeures entre deux méthodes alternatives de traitement, c.à.d. si l'adéquation relative au succès thérapeutique espéré, soit l'élimination la plus radicale possible de l'atteinte physique ou psychique, est jugée équivalente, il faut choisir la mesure la moins chère et, par conséquent, la plus économique. Cependant, si une des méthodes de traitement présente des avantages sur le plan diagnostique et/ou thérapeutique, tels que risques limités, moins de complications, un pronostic favorable quant aux effets secondaires et séquelles tardives, la prise en charge d'un traitement plus coûteux est justifié.

Dans l'esprit, la LAMal impose de payer les prestations au prix fort si nécessaire, mais combat le gaspillage. En clair: Les caisses-maladie doivent donc également prendre en charge des mesures coûteuses, lorsqu'il n'est pas possible d'avoir recours à une autre méthode ou tout du moins une méthode moins coûteuse et que la mesure peut encore être justifiée du point de vue de la proportionnalité. (BGE 109 V 41). A contrario, le médecin-conseil peut recommander de ne pas rembourser un traitement coûteux s'il en existe un équivalent, mais moins cher.

Dans cette optique et selon l'art. 56 LAMal, les fournisseurs de prestations doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Il n'y a pas d'obligation de prise en charge pour les prestations qui dépassent cette limite. Les art. 76 et 77 OAMal ajoutent encore que les assureurs et les prestataires de soins se doivent de "contrôler et de garantir le caractère économique des prestations" et de mettre sur pied des programmes de "promotion de qualité".

Non contesté: le principe de la contestation de la prise en charge survient dans la règle à l'occasion d'un cas d'espèce, à l'initiative d'un patient, d'un médecin, ou d'un assureur. Plus rarement, la question est posée par une commission de tarif. Les contestataires peuvent régler leurs conflits à différents niveaux et recourir à des procédures diverses de résolutions de conflits qui seront définies plus bas sous point 3.

Objet d'une décision du TFA, de la CFPP, de la CFM, de la CFA, de la CFMA : ces prestations figurent dans la LS, la LA, la LiMA, et l'OPAS ou dans les jurisprudences. Elles sont donc obligatoires, comme le sont, rappelons-le, les prestations médicales non examinées par une commission ou un tribunal, mais prescrites par un médecin et non contestée.

Il y a lieu de préciser que la nouvelle loi confère aussi à la CFPP la compétence de définir les traitements, à charge de l'assurance de base, qui ne pourraient être prodigués qu'à l'étranger, faute de traitement équivalent en Suisse. Elle n'a pas encore fait usage de cette compétence.

Les indemnités journalières LAMal

La LAMal introduit une catégorie nouvelle de prestations complémentaires: les indemnités journalières (art. 67-77 LAMal). Elles doivent être accordées à toute personne en droit de s'assurer et qui en fait la demande. On doit donc les accorder à ceux qui les désirent, mais on peut les assortir de réserves éventuelles pour les affections en cours pour une durée de 5 ans au maximum, et limiter leur montant selon la situation économique du requérant.

Prestations complémentaires définies par les caisses

Elles s'ajoutent aux prestations obligatoires de la LAMal que nous venons de définir. Elles forment l'ensemble des prestations dont chaque assuré des caisses maladie peut désirer bénéficier en plus de celles qu'offre l'AOS. Les caisses les proposent à leurs clients et les prennent en charge dans le cadre de leurs assurances complémentaires, et aux conditions qu'elles fixent elles-mêmes. L'assuré paiera à cet effet une prime supplémentaire. Ces prestations relèvent des assurances privées (LCA). On les désigne ainsi en des termes divers: prestations statutaires, réglementaires, ou à bien plaire. Nous les appellerons dorénavant complémentaires.

Elles sont remboursées comme le prévoient les conditions d'assurances ou règlements ou les statuts de la caisse maladie. Le principe de l'égalité de traitement doit être respecté à leur propos. Il existe une grande disparité de ces prestations qui font l'objet d'un marketing intense (médicaments hors Liste des spécialités, chambre à un ou deux lits en cliniques privées ou en divisions privées des établissements publics, choix de son médecin avec tarif préférentiel, médecines naturelles, psychothérapies non médicales, indemnités journalières, etc.)

De fait, plus de 80-90 % des assurés ont une « petite » assurance complémentaire pour soins ambulatoires couvrant des médicaments hors liste, des moyens auxiliaires divers, certaines techniques des médecines alternatives ou parallèles, des soins dentaires, de prévention, etc. Par ailleurs, environ un tiers des assurés ont des assurances complémentaires qui leur assurent le libre choix du médecin pour un traitement hospitalier, et leur permettent de séjourner dans une chambre seul, ou à deux, en cliniques privées ou en division privée d'un hôpital public.

Les prestations qui font partie du catalogue de prestations de l'assurance de base ne peuvent faire l'objet de prestations des assurances complémentaires. Selon l'art. 44 LAMal, les fournisseurs de prestations ne peuvent exiger une rémunération plus élevée pour les prestations LAMal. (Protection tarifaire).

Evaluation des risques, réserves ou exclusions

L'octroi d'une couverture d'assurance complémentaire est précédé d'une évaluation, par le médecin-conseil, du risque que fera courir le candidat. L'assureur peut en refuser l'octroi si le risque est trop grand, ou imposer une réserve ou une exclusion. Une réserve définit une maladie existante pour laquelle aucune prestation ne sera versée, en cas d'incapacité de travail dans le cadre de l'assurance perte de gain LAMal, une réserve peut être prévue, mais au maximum pour une durée de 5 ans. L'exclusion définit une maladie imminente, ou existante pour laquelle aucune prestation ne sera versée par une assurance complémentaire régie par la LCA. Elle est valable aussi longtemps qu'elle n'est pas levée. Les critères d'évaluation des risques ne sont pas codifiés ; le libellé des réserves ou exclusions de risques est différent pour chacune de ces catégories. On se référera à cet effet au paragraphe "Réserves" du chapitre Droit.

Prestations à bien plaire, prises en charge de cas en cas par les caisses

La réalité est complexe ; elle inclut des situations que la LAMal, la LCA ou les règlements ne prévoient pas explicitement. Le droit à bénéficier de certaines prestations obligatoires ou réglementaires est-il ainsi parfois discutable et doit être l'objet d'une décision par la caisse. Le principe de l'égalité de traitement est difficile à appliquer dans ces cas; la décision prise n'est valable que pour la situation donnée.

Dans la règle, l'octroi de ces prestations dépend de l'appréciation de la situation clinique par le Médecin-conseil. Il doit dans la plupart des cas déterminer si tel ou tel symptôme ou particularité a, ou n'a pas valeur de maladie (griffures, télangiectasies, forme du nez, hypertrophie mammaire, angiomes, indication à une cure, ou une psychothérapie, etc.), et si par conséquent, les prestations prévues doivent être prises en charge ou non sur l'AOS ou sur une assurance complémentaire que permettrait leur prise en charge.

S'il s'agit de prestations obligatoires au sens de la LAMal, la décision peut se prendre sur des critères jurisprudentiels ou d'économicité de traitement (par exemple, prise en charge d'un lit d'eau dans un EMS dans l'attente d'une greffe de peau, au lieu de payer un séjour en hôpital); pour les autres, on se réfèrera aux usages de la caisse.

Procédure en cas de litiges concernant les prestations obligatoires

Procédure dans un cas litigieux concret

En cas de litige concernant les prestations obligatoires, il faut d'abord considérer quelles sont les parties en présence:

Si l'assureur-maladie conteste le droit aux prestations d'une personne assurée, la procédure s'appuie sur les dispositions de la LPGA. L'assureur-maladie rend une décision sujette à opposition. L'assuré peut déposer un recours contre la décision sur opposition auprès du tribunal administratif ou du tribunal des assurances du canton de son domicile. La partie perdante a encore une possibilité, car les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances peuvent faire l'objet d'un recours devant le Tribunal Fédéral.

En cas de désaccord entre les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations, par ex. en raison d'un manquement à la condition de l'économicité (art. 56 LAMal) citée précédemment, la procédure est fondamentalement différente. Dans un premier temps, on tente une conciliation auprès des instances paritaires conventionnées (par ex. Commission paritaire entre les médecins et les caisses-maladie dans le canton et de la FMH). S'il y a lieu, on recourt ensuite aux tribunaux arbitraux cantonaux et, si nécessaire, au Tribunal fédéral (art. 89, resp. 91 LAMal).

Procédure en cas de prestations nouvelles ou contestées

Les prestations obligatoires sont énumérée dans l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins et dans ses annexes. L'annexe 1 de l'OPAS fait autorité pour les prestations diagnostiques ou thérapeutiques fournies par les médecins. On y trouve les prestations qui, après avoir été examinées par la Commission fédérale pour les prestations générales et les principes (CFPP), ne sont pas prises en charge par l'AOS ou ne le sont que sous certaines conditions (liste négative, resp. liste ouverte). Quant aux prestations qui ne sont pas ou pas encore mentionnées dans cette liste, on peut supposer qu'elles remplissent les critères EAE. Le cas échéant, l'assureur-maladie ou le médecin-conseil peuvent réfuter cette supposition (ATF 129 V 167)

A l'inverse, il existe des listes exhaustives (listes positives) pour les analyses, les moyens et les appareils, les prestations de prévention médicale, les prestations de fournisseurs non médicaux, ainsi que pour les médicaments

Composition de la CFPP

Cette commission comprend, entre autres, de nombreux médecins de tous bords (voir détail dans l'art. 37d OAMal). Sa présidence et son organisation reviennent à l'OFSP.

Procédure

La procédure est décrite en détail dans le "Guide pour la demande de prise en charge de prestations nouvelles ou contestées" de l'OFSP et citée par extraits comme suit:

D'une manière générale, toutes les personnes et organisations intéressées ont le droit de demander la prise en charge d'une nouvelle prestation. En règle générale, la demande émane d'un prestataire (fabricant, hôpital ou groupe hospitalier, société médicale spécialisée), parfois aussi d'une organisation de patients, d'un assureur ou de l'OFSP lui-même.

En cas de prestations diagnostiques ou thérapeutiques du corps médical ainsi que des chiropracteurs, il faut, avant de procéder à la demande officielle, répondre à la question de savoir si la prestation peut être classée nouvelle ou contestée et, par conséquent, si elle doit être soumise à l'approbation de la CFPP. A cet effet, l'OFSP se base tout d'abord sur le formulaire d'inscription rempli, puis sur les avis des fédérations faîtières santésuisse et FMH et, enfin, sur ses propres recherches. Si la prestation examinée est jugée incontestée, elle reste une prestation obligatoire. Dans certains cas, pour pouvoir introduire une prestation dans l'annexe 1 de l'OPAS, l'OFSP demande aux requérants de plus amples informations (par ex. pour désigner des indications soumises à l'obligation des prestation). Par contre, si la prestation est jugée contestée, l'obligation de prestation est suspendue jusqu'à ce que la CFPP, qui se base sur le "formulaire de demande de prestations médicales" rempli, donne le cas échéant une recommandation positive au Département de l'Intérieur pour que celui-ci inclue la prestation auparavant contestée dans l'annexe 1 de l'OPAS comme prestation obligatoire.

Lors de sa réunion, la CFPP émet des recommandations qui concernent au premier chef l'aspect scientifique et l'efficacité d'une prestation, de même que ses particularités juridiques, éthiques et éventuellement politiques. Ces recommandations sont approuvées ensuite par le DFI; elles sont valables sur tout le territoire suisse; leur liste figure dans l'OPAS (annexe 1) que l'OFSP fait appliquer.

Cette décision du DFI est définitive. Il arrive que la CFPP doive rediscuter une recommandation adoptée quelques années auparavant si, au fil du temps, elle est devenue obsolète. La voie judiciaire est par contre exclue. Dans chaque cas concret, l'OPAS et ses annexes sont soumis à un pouvoir d'examen judiciaire limité, lequel doit réserver au département une large marge de manoeuvre. (ATF 124 V 195)

Particularités des différents types de prestations

Dans ce chapitre, nous décrivons brièvement les divers types de prestations en fonction de leurs natures:

• médicales,
• paramédicales,
• de laboratoire,
• de médicaments,
• de médecines complémentaires,
• de moyens auxiliaires,
• en cas de grossesse,
• de réadaptation et de cure,
• de soins à domicile,
• de convalescence,
• en cas d'hébergement médicalisé,
• lors des transports et
• dans le cadre de la chirurgie d'un jour ambulatoire.

Prestations médicales

générales: elles se définissent comme un acte du médecin, qui ne recourt pas à une technologie lors de la rencontre avec le patient (consultations, dialogue prolongé, visite, téléphones rapports, etc.). On parle parfois aussi de prestations intellectuelles.

techniques: actes médicaux pratiqués par le médecin qui recourt à une ou des technologies, fussent-elles une paire de ciseaux, un bistouri ou un scanner. On les appelle souvent aussi des actes techniques. Ils sont des milliers, très variables dans leur nature, leur importance et leur prix. Ils sont pour la plupart obligatoires au sens de la LAMal.

Tarification : Le tarif des prestations « Tarmed », valable pour toute la Suisse, a été introduit en vertu de l'art. 45, par. 5 LAMal. eingeführt. Il comporte plus de 4'300 positions tarifaires de prestations médicales valorisées sur la base du temps, du degré (de dignité) FMH et de la complexité de l'acte intellectuel, ainsi que de prestations techniques valorisées de manière normative au plan économique. Les valeurs de points doivent être convenues dans chaque canton.

Actuellement, elles sont l'objet de tarifs cantonaux dans le secteur des caisses maladie et de tarifs fédéraux pour les autres assurances sociales (AI, LAA, assurance militaire). (voir tableau 2)

Prestations paramédicales

Définition.

Toute prestation technique ou non technique pratiquée à but thérapeutique par un intervenant non médecin.

Elles sont définies d'une part dans le cadre de la LAMal, et d'autre part, dans les conditions d'assurance prévues par les caisses à titre de prestations complémentaires.

Reconnues par la LAMal (obligatoires)

Elles ne sont remboursées qu'à des intervenants reconnus par la LAMal , à savoir les chiropraticiens, les masseurs, kinésithérapeutes et praticiens en physiothérapie, les infirmières et infirmiers, les sages-femmes, les ergothérapeutes, les logopédistes et les diététiciennes. Cette loi et ses ordonnances précisent aussi les conditions de leur formation, et de leur reconnaissance en tant que fournisseurs de prestations remboursées par l'AOS. Libre aux cantons d'ajouter des prestations qu'ils tarifent et subventionnent.

Il convient de distinguer les deux types suivants de prestations paramédicales:

a) Prestations déléguées

Les prestations déléguées à du personnel auxiliaire sont des prestations obligatoires si elles sont sous le contrôle direct du médecin par quelqu'un de dépendant comme tel, mais reconnu par les services de santé publique des cantons et qui exerce son activité dans le cabinet du médecin (exemple : psychothérapie). La facturation est établie par le praticien délégant.

b) Prestations exécutées par des thérapeutes indépendants

Les prestations pratiquées par des thérapeutes indépendants reconnu ne relèvent pas de la responsabilité du médecin et sont objet de tarifs propres. En majorité elles sont prescrites par le médecin (physiothérapies, soins à domicile, etc.); elles ne peuvent être modifiées ou prolongées sans nouvelle prescription du médecin. Les autres prestations sont prescrites par les thérapeutes eux-mêmes (chiropraticiens, sages femmes).

Reconnues par les caisses (complémentaires)

Chaque caisse est libre d'accorder des prestations à des thérapeutes qu'elle reconnaît pour exécuter des prestations remboursées dans le cadre d'assurances complémentaires et à des conditions qu'elle fixe. On citera pour exemple les psychologues, les naturopathes, les praticiens en médecines parallèles figurant sur les listes propres à chaque caisse maladie.

Prestations de laboratoire

Un chapitre leur est consacré (voir chap. 11). Les analyses de laboratoires figurant sur la liste des analyses (LA) sont des prestations obligatoires de l'assurance de base.

Elles sont pratiquées soit par le laboratoire du praticien, soit par un laboratoire d'hôpital, soit par un laboratoire privé indépendant.

a) Laboratoire du médecin

Il est placé sous la responsabilité du médecin. Les analyses effectuées sont facturées sur la base des tarifs cantonaux des médecins pour les caisses maladie. Les modalités de fonctionnement de ces laboratoires sont décrites dans le chapitre concernant les analyses de laboratoire, et sont l'objet de directives qui évoluent rapidement.

Les tarifs des analyses faites pour les patients affiliés à une caisse maladie sont encore quelquefois cantonaux. Généralement, on s'achemine vers un tarif unique des analyses (LA).

b) Laboratoires privés indépendants et d'hôpitaux

Ces laboratoires en principes ne sont pas dirigés par un médecin praticien qui prescrit des analyses de laboratoire pour ses patients, mais par un chef de laboratoire reconnu. Ils ont leur siège en dehors d'un cabinet de consultation de médecin. Leurs analyses sont remboursées au tarif prévu par le tarif fédéral de la LA.

Médicaments

Un chapitre leur est consacré (voir chap. 10). En tant que prestations, ils appartiennent à différentes catégories:

• Les médicaments appartenant à la Liste des spécialités (LS) et à la Liste des médicaments tarifés (LMT)
• Ils sont des prestations obligatoires et sont remboursés au tarif fixé par la Commission fédérale des médicaments (CFM).
• Les médicaments figurant dans la LPPA (Liste des produits pharmaceutiques à la charge des assurés, sous l'égide de Santésuisse) établie par des assureurs maladie ne sont pas pris en charge et sont facturés directement au patient par le pharmacien ou les hôpitaux.
• Sont dits Hors liste (HL) les médicaments reconnus par Swissmedic, qui ne figurent ni dans la LPPA, ni dans la LS ou qui figurent dans la LS mais sont prescrits dans une indication autre que celles prévues par une Limitatio. Généralement, ils sont pris en charge par des assurances complémentaires, facultativement selon leur règlement, pour des indications ou possibilité d'emploi acceptées par Swissmedic. Leur tarif est celui fixé par Swissmedic
• Des médicaments sont dits « orphelins » lorsque lorsqu'ils sont prescrits pour une indication dite orpheline, soit pour un cas ayant une fréquence de moins de 1/10000 hab. Il s'agit de maladies rares (Ehlers Danlos, etc, objets d'une liste changeante de l'UE, à disposition au près de Santesuisse) ou de formes rares de cancer le plus fréquemment. (voir chapitre médicament).
• Des médicaments utilisés en dérogation, tant du point de vue de l'affection pour laquelle ils sont homologués que de la posologie maximale autorisée, sont dits « off label use » (exemple : Topamax, indiqué pour le tt de l'épilepsie, est souvent prescrit dans le cas d'un sevrage à l'alcool).
• Ils ne sont pas pris en charge par l'assurance de base, sauf lorsque la vie est menacée ou en cas de complexe thérapeutique (voir ci-après). Le cas échéant, il. y a lieu pour eux, d'attendre une éventuelle extension de l'indication par la CFM.
• Des médicaments encore au stade de tests cliniques utilisés pour des patients très gravement atteints, pour lesquels il n'y a pas d'autres options thérapeutiques, sont qualifiés de « compassionate use ». Ces médicaments ne sont pas pris en charge par l'assurance de base.
• Médicaments non reconnus, mais administrés comme constituant d'un complexe thérapeutique. En vertu de la jurisprudence, ces produits utilisés dans cette circonstance particulière sont pris en charge par l'assurance de base.

Voir pour plus de détails le chapitre "Médicaments."

Médecines complémentaires

La question de savoir si, et le cas échéant dans quelle mesure, la médecine complémentaire doit être prise en charge par l'assurance de base fait actuellement l'objet de discussions politiques et de consultation électorale. A l'automne 2008, la situation se présente ainsi:

Cinq médecines complémentaires (médecine chinoise, thérapie neurale, homéopathie phytothérapie, médecine anthroposophique), à rembourser sur l'assurance obligatoire des soins, ont été définies par une modification de l'OPAS (art. 10 al 1) qui les a introduites dès le 1er juillet 1999, pour une durée de 5 ans à fin d'évaluation. Le Conseil Fédéral les a retirées avec effet au 1er juillet 2005. Ces médecines alternatives sont dès lors à nouveau remboursées par la plupart des couvertures d'assurances complémentaires ambulatoires.

Ces cinq formes alternatives de traitement sont brièvement décrites ci-après :

a)Médecine chinoise

Dans le concept de la médecine traditionnelle chinoise, l'état de santé résulte de l'équilibre entre les deux forces vitales du Yin et du Yang, le Yin étant ce qui relève du calme, du froid, de l'obscurité et de la passivité, et le Yang ce qui est dominé par l'activité, la chaleur, la clarté et la stimulation.

La méthode principale est l'acupuncture, qui par des piqûres à des endroits précis provoque à nouveau un fonctionnement des réflexes perturbés. Les points sensibles peuvent également être activés par l'acupressure, le laser, les massages ou la chaleur.

b)Thérapie neurale

La thérapie neurale a pour but le traitement de la douleur. Elle vise à supprimer les facteurs provoquant des douleurs afin que le corps puisse se régénérer de lui-même. La localisation des zones de douleur se fait par palpation et à l'aide de questions posées. Le traitement se fait par injection locale d'anesthésiant.

c)Homéopathie

L'homéopathie est basée sur le principe de similitude, selon lequel le médicament apte à guérir est celui qui, lorsqu'il est administré chez le sujet en bonne santé, est capable de reproduire les mêmes symptômes de la maladie. Les remèdes utilisés sont produits à base de plantes, de minéraux et de substances pathogènes, administrées en général en hautes dilutions.

d)Phytothérapie

La phytothérapie est basée sur les vertus curatives des plantes.

Le traitement se fait par l'administration le plus souvent de plantes entières qui ont été traitées de différentes façons, et non seulement d'une substance qui a été isolée. Le résultat du traitement dépend, en conséquence, aussi du processus de fabrication. Les médicaments homéopathiques et anthroposophiques ne sont pas inclus dans la phytothérapie.

e)Médecine anthroposophique

Dans cette forme de médecine, le diagnostic et la thérapie s'orientent d'après l'être humain pris dans son ensemble, avec ses besoins vitaux, psychiques et intellectuels. Le traitement se base sur les forces d'auto-guérison qui sont les activités de l'organisme vital, psychique et intellectuel. Ces forces peuvent être influencées par des remèdes homéopathiques ou des préparations provenant du monde végétal, minéral ou animal.

Seules les prestations effectuées par des médecins reconnus par leurs pairs, dont la liste est établie par la FMH, sont à charge de l'assurance de base. Elles ne peuvent être déléguées. Les prestations relevant de ces cinq médecines complémentaires définies par l'OPAS font l'objet de conventions cantonales pour la structure des positions et les valeurs de points.

Les médicaments prescrits dans le cadre de la pratique de ces cinq médecines sont pris en charge par l'OAS s'ils figurent dans la LS au chapitre des spécialités, ou au chapitre 70 (Homeopatica et Anthroposophica). De plus, quelques substances phytothérapeutiques utilisées pour des prescriptions magistrales (PM) ont aussi été ajoutées dans la LMT; elles sont dès lors à charge de l'assurance obligatoire.

Pour statuer à l'endroit des autres prestations de médecines complémentaires non définies par l'OPAS, le Médecin-conseil se référera aux règlements de sa caisse relatifs aux médecines alternatives ou parallèles.

Les moyens et appareils

La LIMA contient une énumération exhaustive des moyens et appareils à la charge des assureurs-maladie (Jugement K 157/00).

Leur multiplicité, leur passage relativement fugace dans le marché rend très difficile l'établissement et la mise à jour d'une liste des moyens auxiliaires ayant caractère de prestation obligatoire au sens de la LAMal.

L'OFAS-OFSP en a nouvellement établi la liste. La distinction entre moyens auxiliaires thérapeutiques ou adjuvants thérapeutiques a été abandonnée.

Les art. 20 à 24 OPAS, en particulier la LiMA (Annexe 2, OPAS), précisent les modalités de prise en charge des moyens auxiliaires, ainsi que leurs prix de vente et de location.

Selon l'art. 24a OPAS, les moyens et appareils des groupes prothèses, orthèses, supports plantaires, chaussures et appareils acoustiques, qui ne figurent pas dans l'Annexe 2, sont remboursés selon les tarifs ASTO et OSM en vigueur pour les assureurs AA, AM et AI.

La Caisse de longue maladie (CLM, en allemand SVK) assure, pour les caisses qui lui sont affiliées, la distribution et l'entretien de certains moyens et appareils selon sa propre liste.