SGV Manual

Réadaptation gériatrique aiguë (RGA): Dans quels cas et pour quelle durée constitue-t-elle la forme de traitement aigu adapté en unité stationnaire?

Auteur: Dr. med. Thomas Münzer

Août 2020

Reviewer: Dr. med. Herbert Bosshart

Critères appliqués à la réadaptation gériatrique aiguë (RGA)

Le principe thérapeutique qui préside à toute intervention en gériatrie est le retour au domicile préexistant. La RGA correspond à l'ensemble des soins prodigués à une patiente ou un patient en unité stationnaire. Certains critères définis par la classification CHOP doivent être remplis pour y prétendre:

Besoin d’une hospitalisation aiguë

Recherche de prise en charge thérapeutique globale et pluridisciplinaire

Limitation au quotidien avec au moins 3 des syndromes/domaines gériatriques suivants:

Limitations cognitives, en particulier délire aigu ou déclinant
Mobilité réduite, tendance à chuter ou vertiges
Incontinence (urinaire ou fécale)
Malnutrition et sarcopénie, fragilité
Dépression, troubles anxieux
Troubles visuels ou auditifs
Polypharmacie (plus de 5 médicaments)
Douleurs chroniques
Problème psychosocial

L'OFSP publie régulièrement des circulaires à l'intention des codeuses et codeurs afin de modifier les critères ou les aides à l'interprétation (indications).

Combien y a-t-il de séances thérapeutiques en général?

Le nombre de séances thérapeutiques et leur durée, ainsi que les formes de traitement concernées, correspondent aux caractéristiques minimales de respect de la procédure. La RGA est dirigée par des médecins diplômé(e)s FMH en médecine générale interne et spécialisé(e)s en gériatrie (recommandations thérapeutiques). Le cas des patientes et patients est discuté régulièrement en équipe dans le cadre de la RGA. Ces réunions sont documentées par des éléments tangibles. Le nombre minimum de séances est de dix par semaine. Voici la liste des formes thérapeutiques acceptées:

A) Physiothérapie/médecine physique

B) Ergothérapie

C) Logopédie/traitement orofacial et/ou conseil en nutrition/traitement nutritionnel

D) (neuro)psychologie/psychothérapie médicale

Sur les séances de traitement hebdomadaires, huit doivent l'être sous forme de séances individuelles.

Combien de temps dure une RGA?

Dans la classification CHOP, la procédure se subdivise officiellement en fonction du nombre de jours de traitement, selon la répartition suivante: jusqu'à 6 jours, de 7 à 13 jours, de 14 à 20 jours, 21 jours et plus. La durée des traitements dépend de l'évolution clinique et de l'amélioration fonctionnelle constatées chez la patiente ou le patient.

La durée du séjour n'est pas liée uniquement aux progrès thérapeutiques enregistrés, elle dépend aussi de nombreux facteurs individuels et imprévisibles. Une infection virale est par exemple susceptible de déclencher un délire grave et de retarder la sortie prévue d’une personne parce que l'épisode de délire a des répercussions fonctionnelles importantes. Le traitement doit malgré tout se poursuivre afin de contrer le risque de déficit fonctionnel. Des événements aigus (tels qu'une poussée aiguë de goutte) peuvent aussi avoir des effets désastreux sur des patient(e)s gériatriques, alors qu'ils seraient bien tolérés par des personnes âgées sans troubles fonctionnels.

En gériatrie, le principe «pas plus longtemps que nécessaire» prévaut. En général, la durée de la RGA se situe dans la plage moyenne constatée pour cette procédure (14 jours). Nous considérons actuellement qu’une durée de séjour d'environ 14 jours est pertinente dans la majorité des cas. Les réponses au traitement, parfois hétérogènes, peuvent entraîner des retards, qu'il convient de justifier au plan clinique.

Certains tableaux cliniques sont-ils favorables ou défavorables à une RGA?

La RGA est conçue comme une procédure de restauration et de maintien au plan fonctionnel (avec pour objectif le retour au domicile préexistant, sans restriction fonctionnelle). A ce titre, toutes les patientes et tous les patients présentant des pathologies, ou ayant subi une intervention chirurgicale, qui entraînent des limitations fonctionnelles, peuvent bénéficier d'une RGA. Il est capital que les limitations, ou à l'inverse les améliorations fonctionnelles, soient documentées par des éléments tangibles.

Qui est susceptible de ne pas bénéficier d'une RGA?

Statut: Critères/facteurs	Situation avant l'hospitalisation	Gériatrie
Très en forme: personne active et robuste, aucune limitation fonctionnelle, physiquement très active	Vit de façon autonome, aucune multimorbidité gériatrique	non
En forme: pas de polymorbidité ni de symptôme pathologique actif, physiquement actif et en forme, vit de façon autonome.	Pas de limitation de l'autonomie, limitations minimes dans quelques domaines qui n'impactent pas le quotidien, pas de multimorbidité gériatrique	non
Largement indépendant: symptômes bien contrôlés malgré la polymorbidité, indépendant, bonne mobilité, sort encore se promener. Gère son quotidien seul, sans aide extérieure.	Limitation de l'autonomie, limitations légères au quotidien dans certains domaines, assorties d'une multimorbidité gériatrique	oui
Largement dépendant: des troubles et symptômes physiques empêchent de mener des activités normales	A besoin d'aide, se sent fatigué, s'épuise facilement. Limitations avérées au quotidien avec multimorbidité gériatrique	oui
Fragile: très lent, a éventuellement déjà besoin d’aide et de soins à domicile (Spitex), symptômes mal contrôlés, chutes	Aides nécessaires sur les sujets suivants: finances, transport, médicaments, préparation des repas, limitations importantes au quotidien avec multimorbidité gériatrique	oui

La RGA est-elle efficace?

Les personnes suivies par un gériatre ont moins d'escarres, font moins de chutes et ont des épisodes moins fréquents de délire. Les soins gériatriques raccourcissent généralement le séjour et permettent à un plus grand nombre d'individus de retourner chez eux. Après un an, ils sont plus nombreux à vivre encore chez eux et le nombre de personnes placées en EMS, parce qu'elles ont besoin de soins, est moindre. Des données provenant d’Allemagne établissent très nettement que la mortalité à 30 jours baisse de 22 % lorsqu’une prise en charge gériatrique conjointe est proposée dans un service orthopédique. En revanche, ceci allonge la durée de séjour de 5 jours. Il a été démontré par ailleurs que le nombre de ré-hospitalisations diminue lorsque les patientes et patients ont séjourné dans une unité de gériatrie aiguë.

Motifs imposant l'admission dans un EMS après une RGA

Les soins nécessaires après la sortie de l'hôpital ne peuvent pas être assurés en ambulatoire.
Il s'est avéré impossible d'atteindre l'objectif thérapeutique en raison de l'évolution individuelle et pas toujours prévisible de la situation.

La RGA permet le retour à domicile dans 70-80 % des cas (chiffres internes).

Quand une réadaptation gériatrique est-elle judicieuse après une RGA (liste non exhaustive)?

Indication	Motif
AVC avec progrès mesurables et documentés/amélioration neurologique dans le cadre d'une RGA (indice de Barthel, déglutition, fonction de la main et du bras, continence, etc.)	L'objectif de retour au domicile préexistant est réalisable en poursuivant la réadaptation
Fractures traitées de façon conservatrice (pubis, sacrum, humérus) avec amélioration retardée de la mobilité et douleurs (résultats mesurables et documentés)	L'objectif de retour au domicile préexistant est réalisable en poursuivant la réadaptation
Fractures traitées chirurgicalement, avec mobilisation initiale en charge partielle (si tenable)	Fractures traitées chirurgicalement, avec mobilisation initiale en charge partielle (si tenable)
Evénement aigu survenant durant l'hospitalisation (pneumonie, septicémie, décompensation cardiaque ou équivalent)	Tout événement supplémentaire retarde l'effet du traitement, la réadaptation permet d'atteindre l'objectif thérapeutique de départ
Réopération, séjour en unité de soins intensifs ou d’observation	Tout événement supplémentaire retarde l'effet du traitement, la réadaptation permet d'atteindre l'objectif thérapeutique de départ
délire en voie d'amélioration	Tout délire aigu retarde l'effet du traitement, la réadaptation permet d'atteindre l'objectif thérapeutique de départ

Généralement, les patient(e)s enregistré(e)s sont ceux chez lesquels on décèle un potentiel de réadaptation, une fois la phase aiguë passée, et qui sont suffisamment stables cliniquement pour poursuivre une réadaptation. Cela suppose aussi que la personne soit stable au plan circulatoire et qu'elle supporte la mesure. Les personnes qui ont tendance à fuguer ne se prêtent souvent pas à un séjour en clinique de réadaptation.

Références bibliographiques:

Rapp K, Becker C, Todd C, Rothenbacher D, Schulz C, König HH, Liener U, Hartwig E, Büchele G:

The association between orthogeriatric co-management and mortality following hip fracture—an observational study of 58 000 patients from 828 hospitals. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 53–9. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0053

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