SGV Manual

Liposuccion en cas de lipœdème: quand devient-elle une prestation obligatoire de la caisse-maladie?

Auteur: Dr. med. Daniel Münch (FMH Chirurgie), Dr. med. Sandra Friedli (FMH Angiologie)

Novembre 2023

Au nom du groupe de manuel, Reviewer: Dr. med. Peter Eggenberger

Définition du tableau clinique

Douleurs chroniques (> 6 mois) accompagnant une lipohypertrophie disproportionnée au niveau des extrémités (le plus souvent dans les jambes, plus rarement dans les bras).
Maladie chronique avec occurrence familiale fréquente
Concerne presque exclusivement les femmes, prévalence indéfinie (jusqu’à 10% de la population féminine)
Débute lors des phases de changements hormonaux (puberté, grossesse, ménopause)
L’obésité est une comorbidité chez > 50% des personnes concernées en Europe
80% des patientes présentent de gros troubles psychologiques (diagnostic CIM-10-F) avant que le diagnostic de «lipœdème» ne soit posé.

Caractéristiques cliniques pour l’évaluation des diagnostics différentiels

	Lipœdème	Lipohypertrophie	Obésité	Lymphœdème
Accumulation de graisses	++++	+++	+++	(+)
Disproportion	+++	+++	(+)	+
Œdème	++	φ	(+)	+++
Douleur à la pression	+++	φ	φ	φ
Propension aux hématomes	+++	(+)	φ	φ
Légendes: + à +++: présent; (+): possible; φ: absent

Quels sont les stades du lipœdème?

Stade I (CIM: E88.20)	Peau lisse et souple, épaississement de l’hypoderme, structure adipeuse finement nodulaire
Stade II (CIM: E88.21)	Peau irrégulière, structure adipeuse grossièrement nodulaire
Stade III (CIM: E88.22)	Tissu conjonctif épais, lobes adipeux créant des déformations

La classification est purement descriptive.

A) Purement conservateur:

Thérapie décongestive physique complexe constituée d’au moins cinq piliers: Drainage lymphatique manuel (DLM), contention adaptée, activité physique, soins cutanés, formation de la patiente, prise en charge psychologique, conseils/coaching en nutrition.
Contrôle/réduction du poids: toute prise de poids aggrave le lipœdème et une perte de poids est souvent suivie d’une augmentation de la masse adipeuse aux extrémités (en particulier dans les jambes) du fait de l’effet yoyo ; mesures médicamenteuses de réduction du poids.

B) Mesures conservatrices concernant la lipohyperplasie:

Mesures ci-dessus, mais associées à une chirurgie bariatrique ou à un traitement médicamenteux (analogue du GLP-1) en cas d’obésité de haut grade (II/III OMS) sans liposuccion primaire (laquelle peut s’avérer judicieuse au fil de l’évolution de la maladie).

C) Mesures chirurgicales

Liposuccion des tissus adipeux hyperplasiques douloureux, notamment chez les patient·es de poids normal ou en surpoids (obésité de grade I OMS).
En cas de douleurs fortes qui persistent malgré un traitement conservateur.
Objectif: soulagement durable des douleurs, amélioration de la qualité de vie.

Que faut-il documenter pour déposer une demande de prise en charge d’une liposuccion?

Anamnèse - données subjectives	Symptômes (nature, intensité, évolution dans le temps), activités sportives, évolution du poids
Examens - données objectives	Taille, poids, IMC, ratio taille-hanches, évent. rapport taille-hauteur, mesure volumétrique (ou calcul) des extrémités - ou évent. mesure standardisée de la circonférence, photos (de face/de côté/de dos, corps entier, bras le long du corps, fond neutre)

Quels sont les critères préalables à une prise en charge de la liposuccion?

Critères à remplir impérativement en vue d’une prise en charge

Critère principal: Douleurs spontanées (sourdes, oppressantes, tiraillantes, lancinantes), qui augmentent au fil de la journée. Il n’existe pas de corrélation (d’après nos connaissances actuelles) entre les douleurs et le stade de la maladie ou le poids!
Accumulation symétrique et disproportionnée de tissu adipeux dans les jambes (et dans les bras dans 30% des cas), plus rarement au niveau des hanches/fesses, pas dans le ventre.
IMC < 35 (si IMC > 35, privilégier le traitement de l’obésité)
Lorsque les douleurs ne répondent pas au traitement conservateur (TDC) poursuivi au moins 12 mois ; le DLM se situe plutôt au second plan d’après nos connaissances et il n’est généralement pas nécessaire qu’il soit hebdomadaire. Le DLM sans contention est généralement obsolète. Objectif: phase d’initiation; puis phase d’entretien.
Demande de prise en charge par 2 médecins FMH indépendants (interdisciplinarité) en mesure d’apporter la preuve de leur longue expérience auprès de patientes atteintes de lipœdème (angiologue diplômé·e, dermatologue diplômé·e, chirurgien·ne diplômé·e en mesure d’attester d’un certain nombre de liposuccions)
Décision indépendamment du stade (ne pas attendre le stade III)

Critères non impératifs en vue d’une prise en charge

Quels sont les critères qui excluent une prise en charge?

Obésité (en particulier avec un IMC de 35 ou plus)	Pas de douleur à la pression, pas de disproportion, pas de propension aux hématomes Accumulation adipeuse bien répartie et touchant surtout le tronc En premier lieu mesures médicamenteuses/chirurgicales favorisant la perte de poids
Lymphœdème	Généralement indolore, souvent unilatéral Implication des mains et des pieds, signe de Stemmer positif
Indication cosmétique	Amas de graisse disgracieux pour la silhouette

Données sur la liposuccion

Chirurgien	Spécialiste d’une discipline chirurgicale connaissant parfaitement la technique de liposuccion
Anesthésie	Anesthésie locale par prémédication/sédation (plus grande sécurité, le/la patient·e peut prendre seul·e la position idéale, donc accès chirurgical optimal, puis mobilisation immédiate); anesthésie générale réservée à des cas exceptionnels.
Ambulatoire/stationnaire	Généralement ambulatoire si un proche peut prendre en charge la patiente pendant 24-48h et en l’absence de comorbidité significative. Stationnaire dans certains cas exceptionnels.
Technologie	Technologies appropriées: Liposuccion assistée par jet d’eau (WAL) Liposuccion assistée par vibration (VAL)
Nombre d’interventions	Variable d’un individu à l’autre, en fonction du stade du lipœdème, du poids, de l’âge, des maladies concomitantes, du nombre de zones (1-4 interventions)
Facturation	Tarmed
Objectifs	Amélioration durable de la qualité de vie Suppression totale ou en majeure partie des douleurs Amélioration des proportions et de la mobilité, motivation à perdre du poids Réduction des traitements conservateurs, donc des coûts Prévention des maladies secondaires (articulations, peau)

Bibliographie

Münch D (2017) Wasserstrahlassistierte Liposuction zur Therapie des Lipödems. J Aesthet Chir 10:71-78.
Rapprich S, Baum S, Kaak I et al (2015) Therapie des Lipödems mittels Liposuction im Rahmen eines umfassenden Behandlungskonzeptes. Phlebologie 3:121-134.
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Schmeller W, Hueppe M, Meier-Vollrath I (2011) Tumescent liposuction in lipoedema yields good long-term results.
Bertsch (2020) Consensus Document vol.29 J Wound Care
Baumgartner, Hüppe, Schmeller LymphForsch 19 (1) 2015