EAE Introduction et vue globale

EAE: efficace, approprié et économique

Lorsqu’il s’agit de déterminer et d’évaluer des prestations obligatoires de l’AOS (art. 32 et 33 LAMal) ou de fournir des prestations médicales (mise en œuvre et moyens) dans un cas individuel (art. 56 LAMal), les trois critères dit EAE – efficacité, adéquation et économicité jouent un rôle clé. Ces critères essentiels inscrits dans la LAMal sont censés contribuer à protéger les assureurs-maladie ainsi que le système de l’assurance-maladie basé sur la solidarité de tout abus de prestations (voir aussi BGE 126 V 334 E. 2c.)

Considéré séparément, chacun de critères EAE – efficacité, adéquation et économicité - correspond à des aspects différents d’une prestation, mais ils restent néanmoins très interdépendants et indissociables. Si une prestation ne remplit pas le critère de l’efficacité, il est inutile d’en évaluer l’adéquation et l’économicité. L’économicité dépend fortement de l’adéquation, c’est-dire du caractère approprié des moyens mis en œuvre.

Il en résulte que l’évaluation de ces critères EAE est une mission capitale des médecins-conseils.

Il incombe au Département fédéral de l'Intérieur (DFI) de se prononcer sur l’obligation fondamentale de la prise en charge d’une prestation médicale par les assureurs-maladie ou sur son inscription au catalogue des prestations obligatoires de l’Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins. Le DFI prend sa décision sur la base d’une recommandation de la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP). Pour formuler sa recommandation quant à la compatibilité d’une prestation donnée avec les critères EAE, la CFPP se base notamment sur le document de travail relatif à l’opérationnalisation et la systématisation des critères efficacité, adéquation et économicité élaboré par l’OFSP. La systématisation de la méthode de travail du secrétariat scientifique et de la CFPP traduit la volonté de la Confédération d’aligner l’évaluation de l’ensemble du domaine des prestations au standard internationalement reconnu de l’Health Technology Assessment (HTA), afin d’approfondir et de professionnaliser l’application des critères EAE. (Nota : La Commission fédérale des médicaments (CFM) conseille l’OFSP lors de l’établissement de la liste des spécialités selon l’art. 34 LAMal; en revanche, c’est la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA) qui conseille le DFI lors de l’établissement de la liste des analyses selon l’art. 34 LAMal, ainsi que pour l’évaluation et la fixation de la rémunération de moyens et appareils selon l’art. 33, lettre e, LAMal.)

En règle générale, chaque prestation obligatoire admise de cette manière par le DFI est considérée comme conforme aux critères EAE, puisque la compatibilité de la prestation avec ces critères avait déjà été approuvée du fait de son admission par le DFI. Toutefois, même une prestation obligatoire autorisée doit faire l’objet d’un examen dans le cas concret avant son application. En effet, une prestation obligatoire autorisée peut être considérée comme non appropriée ou non économique dans un cas individuel, annulant ainsi l’obligation de prise en charge de l’assurance-maladie.

L’évaluation de la compatibilité d’une prestation concrète avec les critères EAE impose de connaître aussi bien le problème de santé sous-jacent que l’intervention médicale devant y répondre. Il faut par ailleurs étudier au préalable le rapport entre la prestation à évaluer et les procédures diagnostiques ou thérapeutiques standard actuelles existantes pour le problème médical concerné et vérifier que la compatibilité principielle de la prestation à évaluer soit en conformité avec la législation suisse en vigueur.

L’OFSP examine la compatibilité des médicaments enregistrés par Swissmedic avec les critères EAE et en fixe le prix. L’admission d’un médicament dans la LS signifie que le critère de l’économicité est considéré comme satisfait par ce médicament.

Exemples d’évaluations des critères EAE par le médecin-conseil:

• Nouvelles prestations médicales
• Utilisation de médicaments hors indication (Off-Label-Use) (Excursus: Les critères EAE lors de la mise en œuvre "hors étiquette" (off-label-use) d’un médicament en présence d’une maladie rare
• Évaluation au cas par cas de prestations prophylactiques, diagnostiques et thérapeutiques selon l’OPAS

Pour évaluer une prestation, la hiérarchisation suivante s’avère judicieuse:

1. Évaluation de l‘efficacité.
2. Évaluation de l’adéquation: Est-ce qu’il existe plusieurs méthodes ou techniques opérationnelles, objectivement prometteuses d’un succès thérapeutique, autrement dit, qui sont efficaces au sens de l’art. 32, al. 1 LaMal. Cette question est primordiale lorsqu’il s’agit d’établir un ordre pour le choix relatif à l’étendue de la prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins (ATF 127 V 238 E. 5, ATF 130 V 532 E 2.2).
3. Évaluation de l’économicité: Si une prestation est aussi bien efficace qu’appropriée, elle est a priori également économique, sauf en cas de disproportion majeure entre le coût et le bénéfice. Dans la mesure où le critère de l’adéquation ne crée pas une différence entre deux méthodes thérapeutiques alternatives, le choix de la méthode la moins chère et donc la plus économique doit s’imposer (ATF 127 V 238 E. 5).

Bases légales relatives à l’obligation de prise en charge

Conditions LAMal art. 32: "Les prestations en vertu des articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques".

Un assureur est en droit de refuser la prise en charge de prestations lors d’une demande de garantie de paiement si celles-ci ne satisfont pas aux critères EAE définis. Il peut aussi refuser a posteriori le paiement de prestations déjà effectuées pour le même motif. Cette possibilité donnée à l’assureur lui permet d’exercer de facto une influence sur le traitement. Étant donné que l’assurance-maladie n’est pas tenue, contrairement à l’assurance-accident, de prendre en charge le traitement per se, mais seulement les frais de ce traitement, son influence sur les soins eux-mêmes est de nature indirecte.

L’obligation de respecter les critères EAE s’adresse au fournisseur de prestations. Or, la personne assurée prend également un risque inhérent au coût pour des soins non économiques, à condition qu’elle en ait été dûment informée par le fournisseur de prestations.

Désignation des prestations - Maladie

• Voir aussi art. 32 LAMal, art. 3 LPGA.

La condition fondamentale préalable au droit à des prestations de l’assurance obligatoire des soins est la présence d’une maladie. La valeur de la maladie concernée et le besoin de soins sont les autres conditions préalables à la génération d’un droit envers l’AOS. L’atteinte à la santé doit correspondre à un certain degré minimal pour être qualifiable de maladie et ensuite remplir le critère du besoin en soins. Et pour pouvoir à proprement parler d’un besoin de soins, l’atteinte à la santé doit restreindre les fonctions physiques ou mentales du patient de telle sorte qu’elle exige une aide médicale. La personne concernée peut ensuite faire valoir son droit aux prestations: pour ce faire elle doit être assurée et les prestations ne doivent être de la compétence d’aucun autre assureur (voir aussi ATF 137 V 295, E. 4.2.2, EUGSTER SBVR, chapitre E, Rz. 328).

La prise en charge d’une prestation par l’AOS exige, en vertu de LAMal, que les conditions suivantes soient remplies de manière cumulative:

• Fourniture de la prestation au bon endroit ou dans l’établissement approprié à cet effet (art. 25 alj. 2 lettre a LAMal).
• Fourniture de la prestation par un fournisseur de prestations désigné dans l’art. 25 LAMal et dûment qualifié.
• Aucune exclusion prévue par la loi quant à la prise en charge des frais de la prestation concernée (art. 33 LAMal).
• Les prestations fournies doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal) TF K 142/2003 du 24 juin 2004, E. 1.2..

Accident - Maternité

Voir art. 4 et art. 5 LPGA. Principe Art. 24 LAMal: L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en tenant compte des conditions des articles 32 à 34.

L’art. 24 LAMal définit les conditions suivantes pour la prise en charge de prestations par l’assurance-maladie sociale et précise que toutes les conditions doivent être remplies:

• Fourniture de la prestation au bon endroit (art. 25, al. 2, lettre a LAMal, introduction)
• Fourniture de la prestation par un fournisseur de prestations désigné dans l’art. 25, al. 2, lettre a, chiffre 1- 3 LAMal et dûment qualifié
• Aucune exclusion de la prestation concernée (art. 33 LAMal)
• Les prestations fournies doivent être efficaces (efficacité démontrée selon des méthodes scientifiques), appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal)

Toute prestation obligatoire est considérée conforme aux critères EAE, puisque cette exigence avait déjà été examinée et considérée comme satisfaite lors de son l’admission. Toutefois, même en présence d’une prestation obligatoire autorisée, l’adéquation de son application doit faire l’objet d’un examen dans le cas individuel concret. En effet, une prestation obligatoire autorisée peut être considérée comme non appropriée dans un cas individuel, annulant ainsi l’obligation de prise en charge de l’assurance-maladie.

Nota: Des soins inutiles ou non appropriés ne peuvent jamais être économiques.

Pour examiner les critères EAE, la hiérarchisation suivante s’avère judicieuse:

1. Vérification de l’efficacité de la mesure
2. Examen de l’adéquation par la comparaison de différentes méthodes de traitement
3. Économicité : si la prestation est aussi bien efficace qu’appropriée, elle est également économique a priori, sauf en cas de disproportio n majeure entre le coût et le bénéfice.

• Efficacité
• Adéquation
• Économicité