Études pour l’évaluation du bénéfice de l’OLU

Pour évaluer le bénéfice des médicaments en vertu de l’art. 71 a et b de l’OAMal, il convient généralement de se référer à des études répondant aux exigences répertoriées ci-dessous. Il est possible de déroger à ce principe uniquement en cas de maladie rare, survenue dès l’enfance ou à l’âge adulte sous forme tardive, chez moins de cinq sujets pour 10 000 habitants (cf. aussi le chapitre sur la médecine stratifiée ou personnalisée). Il est recommandé de disposer au minimum de résultats intermédiaires d’études cliniques laissant escompter un important bénéfice thérapeutique.

Dans le domaine de l’immuno-oncologie (et en particulier des inhibiteurs de points de contrôle), l’évaluation du bénéfice des médicaments continue de se heurter à des problèmes majeurs: moins de 50 % des patients répondent au traitement. De plus, la pertinence est limitée en raison des conséquences graves de l’immunotoxicité (effets indésirables liés au système immunitaire). Il n’existe aucune donnée sur la toxicité à long terme. Le taux de réponse à long terme du mélanome métastasé ou du cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) est de 10 à 20 %. On ignore encore combien d’adultes souffrant d’un mélanome ou d’un cancer des poumons, colorectal, des ovaires, du sein ou du pancréas, et combien d’enfants atteints de carcinome répondent aux inhibiteurs des points de contrôle et pendant quelle durée. L’évaluation du bénéfice de l’OLU dans le domaine de l’immuno-oncologie requiert au minimum des résultats d’études cliniques prospectives de phase II ayant fait l’objet d’une publication.

Publication

Afin de pouvoir évaluer l’efficacité et l’adéquation de l’utilisation d’un médicament dans un cas spécifique, il faut être en mesure de comparer ce dernier avec le collectif de patients pour lequel le médicament est autorisé. Le cas spécifique doit en principe correspondre à cette population. Cette approche nécessite d’avoir des informations détaillées, fiables, structurées et accessibles au public sur l’efficacité et l’adéquation du médicament.

En cas d’OLU, le médicament est utilisé en dehors des indications figurant dans l’information professionnelle ou il n’existe aucune information professionnelle conforme à l’art. 13 de la LPT et à l’annexe 4 de l’OEMéd. Il convient donc dans ce cas de se référer aux données originales détaillées sur l’efficacité et l’adéquation recueillies lors du développement du médicament concerné.

Un médicament peut être jugé comme efficace lorsque son efficacité en termes statistiques est significativement supérieure à la meilleure norme de soins (p < 0,05). Mais cela n’est pas suffisant (NEJM 2016;375:971-9). Il faut pouvoir répondre à des questions supplémentaires concernant les points suivants:

• Ampleur et pertinence de l’effet clinique
• Champ et réalisation de l’étude
• Nombre et répartition géographique des centres d’étude
• Interruption prématurée de l’étude
• Interruptions des études et effets indésirables du médicament
• Collectif adéquat de sujets sur le plan épidémiologique
• Exclusion de participants (raisons)

Les travaux déjà publiés ayant fait l’objet d’une évaluation par des pairs ou ceux ayant été acceptés à la publication remplissent en général ces conditions préalables, dans la mesure où ils comprennent les données originales et sont structurés conformément aux normes internationales. Il s’agit en l’occurrence d’études sur l’utilisation thérapeutique d’un médicament dans un plus grand groupe de patients défini et sélectionné. Les résumés, affiches et présentations orales, y compris les brochures, ne comportent pas suffisamment d’informations détaillées, fiables et structurées sur l’efficacité et l’adéquation du médicament. Les publications d’études cliniques de phase II permettent une première évaluation de l’efficacité et, compte tenu de la petite taille de la population évaluée, tout au plus une évaluation restreinte de l’adéquation.

Structure et étendue des données publiées

1. Méthodes

Patients (critères d'inclusion et d’exclusion)

• Groupe de comparaison
• Critères diagnostiques et méthodes d’examen ainsi que leur pertinence et leur validité
• Traitement préalable, critères d’interruption de l’étude, suivi, traitement ultérieur
• Nombre de patients inclus et exclus au cours de l’étude
• Répartition en fonction de l’âge et du sexe, répartition selon l’origine géographique et ethnique
• Comorbidités et leur traitement

Conception des études

• D’observation, contrôlées, comparatives
• rétrospectives, prospectives, exhaustives
• Randomisation
• En aveugle
• Durée, le cas échéant, interruption prématurée, ligne de traitement
• Nombre et critères de choix des centres d’étude ainsi que nombre de patients par centre

Recensement des résultats

• Critères et méthodes d’examen ainsi que leur pertinence et leur validité
• Date, intervalle

Saisie des données sur la sécurité

• Critères et méthodes d’examen
• Date, intervalle
• Évolution clinique, interruption prématurée de l’étude si nécessaire

2. Résultats

Détaillés et si possible exhaustifs, permettant l’évaluation suivante:

• Résultat de l’objectif de traitement primaire
• Résultat de l’objectif de traitement secondaire
• Analyses des sous-groupes
• Données de sécurité

3. Discussion et conclusions

• Points forts et faibles des résultats de l’étude
• Pertinence clinique évaluable de manière provisoire ou définitive
• Questions ouvertes ou nécessité d’études supplémentaires

Winterthour, le 14.02.2017/Max Giger