Rybrevant® (Amivantamab)

Rybrevant^® (Amivantamab) figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitation prévoyant une garantie de paiement préalable de l’assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil.

A titre de prestation, nous vous proposons ici trois formulaires de demande de garantie de paiement qui peuvent être transmis, dûment complété, au médecin-conseil respectif.

Indication	Formulaire	Code d'indication
2L monothérapie CBNPC avec mutation EGFR par insertion dans l'exon 20	Formulaire	21390.01
Thérapie en combinaison 2L CBNPC EGFR par délétion dans l'exon 19 ou substitution L858R dans l’exon 21	Formulaire	21390.02
1L CBNPC (en combinaison avec le pémétrexed et le carboplatine)	Formulaire	21390.03

Rybrevant® (Amivantamab)

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