Keytruda® (Pembrolizumab)

Keytruda^® (Pembrolizumab) figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitatio prévoyant une garantie de paiement préalable de l’assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil.

En tant que service, nous proposons ici des formulaires de demande de remboursement des couts qui peut être rempli et transmis à l'assureur ou au médecin-conseil.

Indication		Formulaires de demande de remboursement	Code de l'indication
NSCLC	1L NSCLC	Formulaire	20416.01
	1L NSCLC non-épidermoïde combinaison	Formulaire	204164.02
	1L épidermoïde combinaison	Formulaire	20416.03
	2L NSCLC	Formulaire	20416.04
Mélanome	Mélanome métastatique	Formulaire	20416.05
	Mélanom adjuvant stade III	Formulaire	20416.06
Carcinome urothélial	Carcinome urothélial	Formulaire	20416.07
HNSCC	1L HNSCC combinaison	Formulaire	20416.08
	2L HNSCC	Formulaire	20416.09
Lymphome	LHC	Formulaire	20416.10
	LHC pédiatrique	Formulaire	201416.11
	rrPMBCL	Formulaire	20416.12
MSI-H	1L CRC MSI-H	Formulaire	20416.13
	2L CRC MSI-H	Formulaire	20416.14
	2L Carcinome de l'endomètre, de l'estomac, de l'intestin grêle ou des voies biliaires	Formulaire	20416.15
Carcinome du cervix	1L carcinom du cervix combinaison	Formulaire	20416.16
TNBC	1L TNBC combinaison	Formulaire	20416.17

Keytruda® (Pembrolizumab)

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