Darzalex / Darzalex SC

Darzalex^®/Darzalex SC^® (Daratumumab) figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitatio prévoyant une garantie de paiement préalable de l’assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil.

En tant que service, nous proposons ici des formulaires de demande de remboursement des couts qui peut être rempli et transmis à l'assureur ou au médecin-conseil.

Darzalex/Darzalex SC
Indication		Formulaire de demande de garantie de prise en charge	Code d'indication
Myélome multiple	Monothérapie (4L+)	Formulaire	20589.01/21150.01
Myélome multiple	En association avec le lénalidomide et la dexaméthasone (2L+)	Formulaire	20589.02/21150.02
Myélome multiple	En association avec le bortézomib, le melphalan et la prednisone (1L)	Formulaire	20589.03/21150.03
Myélome multiple	En association avec le bortezomib et la dexaméthasone (2L+)	Formulaire	20589.05/21150.05
Myélome multiple	En association avec carfilzomib et dexaméthasone (2L+)	Formulaire	20589.07/21150.07
Myélome multiple	En association avec le lénalidomide et la dexaméthasone (1L)	Formulaire	20589.08/21150.08
Darzalex SC
Indication		Formulaire de demande de garantie de prise en charge	Code d'indication
AL-Amyloïdose	Myélome multiple le bortézomib, le cyclophosphamide et la dexaméthasone (1L)	Formulaire	21150.04
Myélome multiple	En association avec le pomalidomide et la dexaméthasone (2L+)	Formular	21150.06

Darzalex / Darzalex SC

Questions, suggestions

Bureau