Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

Bevacizumab-Teva (Bevacizumab)

Bevacizumab-Teva (Bevacizumab) figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitatio prévoyant une garantie de paiement préalable de l’assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil.

En tant que service, nous proposons ici des formulaires de demande de remboursement des couts qui peut être rempli et transmis à l'assureur ou au médecin-conseil.

IndicationFormulaire de demande de garantie de prise en chargeCode d'indication
Carcinome colorectalFormulaire21264.01
Carcinome pulmonaireFormulaire21264.02
Carcinome rénalFormulaire21264.03
Cancer du seinFormulaire21264.04
Carcinome ovarien, Carcinome des trompes de Fallope, Carcinome péritonéal primitif, Cancer du col utérinFormulaire21264.05 / 21264.06 / 21264.09
GlioblastomeFormulaire21264.07
Carcinome hépatocellulaire inopérable ou métastatique (CHC)Formulaire21264.08

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