ADCetris® (Brentuximab Vedotin)

Adcetris^® (Brentuximab Vedotin) figure sur la liste des spécialités (LS) et dispose d’une limitatio prévoyant une garantie de paiement préalable de l’assurance-maladie suite à la consultation préalable du médecin-conseil.

A titre de prestation, nous vous proposons ici des formulaires de demande de garantie de paiement qui peut être transmis, dûment complété, au médecin-conseil respectif.

Indication	Formulaire de demande de garantie de paiement	Code d'indication
CD30+ Lymphome de Hodgkin, LH (stade IV) thérapie combinée	Formulaire	19989.01
CD30+ Lymphome de Hodgkin, LH, récidivant ou réfractaire, monothérapie	Formulaire	19989.02
CD30+ Lymphome périphérique à cellules T, LPCT, thérapie combinée	Formulaire	19989.03
CD30+ Lymphome périphérique à cellules T ,LPCT, LAGCs, récidivant ou réfractaire, monothérapie	Formulaire	19989.04
CD30+ Lymphome cutané à cellules T, LCCT, monothérapie	Formulaire	19989.05

Adcetris^® est autorisé pour l'indication suivante, mais ne figure pas dans la liste des spécialités. Voici l'extrait tiré de Swissmedicinfo (information professionnelle):

Adcetris est indiqué dans le traitement du lymphome hodgkinien (LH) CD30+ de stade IIB associé à des facteurs de risque, du lymphome hodgkinien de stade III ou de stade IV chez les patients adultes non prétraités, en association avec une chimiothérapie par étoposide, cyclophosphamide, doxorubicine, dacarbazine et dexaméthasone (BrECADD) (voir «Efficacité clinique»).

Nous mettons volontiers à votre disposition un formulaire de demande de prise en charge des frais qui peut être transmis au médecin-conseil concerné.

ADCetris® (Brentuximab Vedotin)

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