Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte

Imbruvica® (Ibrutinib)

Imbruvica® (Ibrutinib) ist in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt mit einer Limitatio. Darin heisst es (Auszug): "lbrutinib wird nicht bei Patienten vergütet, bei denen unter BTK-lnhibitoren eine Krankheitsprogression auftrat. Die Behandlung bedarf der Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes."

Zur administrativen Vereinfachung stellen wir Ihnen nachfolgend Kostengutsprache-Gesuchsformulare zur Verfügung, welche ausgefüllt dem jeweiligen Vertrauensarzt übermittelt werden können.

IndikationKostengutsprachegesuchs-FormulareIndikationscodes
1L chronisch lymphatische Leukämie, uIGHV (CLL, Monotherapie), Befristete Limitation bis 30.04.2025Formular21011.01
1L chronisch lymphatische Leukämie, uIGHV (CLL, Kombinationstherapie), Befristete Limitation bis 30.04.2025Formular21011.02
1L chronisch lymphatische Leukämie, 17p-Deletion oder TP53-Mutation (CLL, Monotherapie)Formular21011.03
2L+ chronisch lymphatische Leukämie (CLL, Monotherapie)Formular21011.04
Morbus Waldenström (MW, Monotherapie)Formular21011.05
Morbus Waldenström (MW, Kombinationstherapie)Formular21011.06
Mantelzelllymphom (MCL, Monotherapie)Formular21011.07

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