Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

Formulaire de demande de garantie de prise en charge pour Art 71a-d OAMal

Formulaire de demande de garantie de prise en charge pour Art 71a-d OAMal

Données du patient:
Nom: Prénom: Né(e) le:
date pas valable!
Rue: Complément d'adresse: Sexe:
NPA: Lieu: Grandeur (cm): Poids (kg):
Assurance:
Assurance: No d'assurance:
Adresse Assureur (service de medecin-conseil ou MC): Complément d'adresse:
NPA: Lieu:

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Médecin requérant:
Nom: Prénom:
Rue: Complément d'adresse:
NPA: Lieu: Tél.:
Adresse e-mail: Fax:
Exerçant à l'hôpital ajoutez le nom de l'hôpital: Département:
Date:
date pas valable!
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