Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

Formulaire de demande de garantie de prise en charge pour Art 71 OAMal

Formulaire de demande de garantie de prise en charge pour Art 71 OAMal

Données du patient:

Nom:		Prénom:	Né(e) le: date pas valable!
Rue:		Complément d'adresse:	Sexe: ♀ ♂
NPA:	Lieu:		Grandeur (cm):	Poids (kg):

Assurance:

Assurance:		No d'assurance:
Adresse Assureur (service de eindecken-conseil ou MC):		Complément d'adresse:
NPA:	Lieu:

{{question.intro}}

{{question.ask}}

{{question.remarkintro}}

{{question.intro}}

{{radio.ask}}

{{radio.remarkintro}}

{{question.intro}}

{{checkbox.ask}}

{{checkbox.remarkintro}}

Médecin requérant:

Nom:		Prénom:
Rue:		Complément d'adresse:
NPA:	Lieu:	Tél.:
Email:		Fax:
Exerçant à l'hôpital ajoutez le nom de l'hôpital:		Département:
Date: date pas valable!

Le formulaire n'a pas été rempli correctement.

Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

Questions, suggestions

Avez-vous des questions, remarques ou suggestions concenant notre Homepage?

Transmettez-les nous et contactez notre bureau, s.v.p.

Bureau

SGV
c/o MBC Markus Bonelli Consulting
Rudolf Diesel-Strasse 5
8404 Winterthur

Tel. 052 226 06 03
Fax 052 226 06 04

Email info@vertrauensaerzte.ch