41 Psychiatrie

Update, 3ème édition, juin 10

Bases juridiques

LAMal

Art. 46 OAMal

En vertu de l'art. 46 OAMal, dont la conformité à la loi a été confirmée (ATF 125 V U288), les psychothérapeutes indépendants ne font pas partie des auxiliaires médicaux (qui exercent à titre indépendant et à leur propre compte) autorisés à fournir des prestations prises en charge par l'AOS.

Art. 48-50 OAMal

Ces articles définissent les conditions à remplir par les ergothérapeutes, les infirmières et infirmiers et les logopédistes pour que leurs prestations psychiatriques soient prises en charge par l'AOS.

Art. 2 et 3 OPAS

Psychothérapie ambulatoire

Pour les psychothérapies commencées avant le 1er janvier 2007, on applique encore l’ancienne version des art. 2 et 3 de l’OPAS, selon laquelle sont prises en charge les psychothérapies faites selon des méthodes employées avec succès dans des institutions psychiatriques reconnues.

Ne sont pas prises en charge les psychothérapies ne visant pas au traitement d’une maladie, mais à une prise de conscience ou à un épanouissement personnel. Pendant les 3 premières années, l’assurance prend en charge au maximum 2 séances d’une heure par semaine, pendant les 3 années suivantes au max. 1 séance d’une heure par semaine et plus tard, au max. une séance d'une heure toutes les deux semaines. Des exceptions sont admises dans des cas dûment motivés. L’indication, la fréquence et la durée de la psychothérapie doivent être vérifiées une fois par an par le médecin-conseil.

Depuis le 1er janvier 2009, on applique le principe selon lequel l’assurance prend en charge le coût de la psychothérapie ambulatoire effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée. La psychothérapie est définie comme une forme de thérapie des maladies psychiques et psychosomatiques visant un objectif thérapeutique défini, reposant essentiellement sur la communication verbale mais n’excluant pas une thérapie médicamenteuse de soutien, se basant sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique, comprenant la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie, se caractérisant par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées et pouvant être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, de couple, familiale ou de groupe.

Dans un premier temps, l’AOS prend en charge les coûts de maximum 40 séances diagnostiques et thérapeutiques. Si l’AOS doit continuer de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecin-conseil de l’assureur. Il doit mentionner le type de maladie, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement en cours et faire une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le setting et la durée probable. Ce rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge.

Le médecin-conseil examine le rapport et propose éventuellement de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’AOS, en indiquant la durée de prise en charge de cette thérapie.

Art. 6 OPAS

Ergothérapie

Art. 7 OPAS

Spitex psychosocial: Description des prestations, également pour les personnes atteintes de troubles psychiques.

Annexe 1, OPAS, 8 Psychiatrie

Diverses dispositions, e.a. thérapies de substitution en cas de dépendance aux opiacés.

LAI

Les atteintes à la santé assurées par la LAI et leur évaluation psychiatrique

Il faut tenir compte du fait que l’AI n'assure pas la composante sociale inhérente au concept de santé de l’OMS. Seules sont considérées comme atteintes à la santé les dimensions biopsychiques. Les facteurs sociaux défavorables ne peuvent être pris en compte par l’assurance que lorsqu’ils ont provoqué des pathologies autonomes (p. ex. une dépression). Ceci signifie que le médecin doit non seulement faire une évaluation psychiatrique, c.à.d. biopsychosociale, mais doit également se prononcer par ex. sur la capacité de travail au cas où cette dimension sociale disparaissait. L’assurance peut alors décider si et dans quelle mesure elle peut prendre en charge ces coûts. Il s’agit donc d’une procédure en deux étapes, la première médicale et la seconde juridique.

Pour les prestations de l’AI, seuls peuvent être déterminants les troubles de la santé psychique d'une certaine gravité et ayant des effets sur les capacités fonctionnelles au niveau social en général, notamment sur la capacité de travail. Selon la jurisprudence, ces troubles doivent aussi être de telle nature qu'on ne puisse exiger objectivement que les symptômes soient dominés.

Dans le domaine des troubles psychiques, il est en principe nécessaire d'utiliser les diagnostics selon la CMI ou le DSM; le taux d’incapacité de travail doit dépendre des troubles fonctionnels liés aux symptômes de la pathologie et être dûment justifié.

Dans le cas de troubles moins bien définis, tel que le syndrome du "burnout" ou le "mobbing", il faut déterminer dans quelle mesure les symptômes observés sont une réaction directement liée à la situation sur le lieu de travail. Quant au "mobbing", il constitue un phénomène interpersonnel, et non pas un diagnostic psychiatrique. Si de telles situations ont provoqué des troubles de la santé pertinents (p.ex. une dépression), ces troubles doivent être soignés et éventuellement vérifiés dans le cadre d’une procédure AI.

Il n’est pas rare que des assurés, à la suite immédiate de leur licenciement, reçoivent de leur médecin traitant un certificat d'incapacité de travail pour des motifs psychiques, même si aucun trouble psychique n'était connu antérieurement. De tels certificats doivent faire l’objet d’un contrôle très strict, notamment lorsque l’incapacité de travail est attestée pour une période de longue durée.

Les troubles dont les symptômes ne sont pas directement percevables ou qui ne peuvent être vérifiés objectivement, comme p.ex. les troubles somatoformes ou dissociatifs, constituent des troubles certes reconnus par les sciences médicales mais pour lesquels la jurisprudence part du principe que leurs symptômes ne sont généralement pas assez prononcés pour que l’on ne puisse pas exiger que les assurés travaillent malgré leurs problèmes. C’est pourquoi, dans ces cas-là, l’évaluation de la capacité de travail s’effectue également en deux étapes, la première consistant à déterminer les pertes fonctionnelles au niveau psychiatrique. Dans la deuxième, l’administration – ou le juge en cas de litige - vérifie si la jurisprudence prévoit effectivement des exceptions permettant de justifier une incapacité de travail, actuellement à l'aide des critères de Förster. Dans le rapport médical, il est donc indispensable de s'appuyer sur les critères de Förster ou sur d’autres critères d’évaluation des ressources psychiques.

De manière générale, un diagnostic en soi ne permet pas de prévoir quels seront les effets des symptômes concrets sur la capacité de travail; c’est ainsi que p.ex., même après un diagnostic correct de TSPT, on n'envisage normalement pas une réduction importante des capacités professionnelles.

Domaine de la psychiatrie/psychothérapie pour l'enfant et l'adolescent

Si le trouble exigeant un traitement est la conséquence d’une infirmité congénitale selon l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC), l’AI reprend la fonction de l’assurance-maladie conformément à l’art. 13 LAI (avec une valeur de point uniforme et sans participation aux coûts pour les personnes concernées).

Si le trouble exigeant un traitement n’est pas la conséquence d’une infirmité congénitale reconnue ou pouvant être reconnue et qu’il porte préjudice à la poursuite de la formation scolaire ou que, sans thérapie, il provoquerait un dommage irréversible susceptible de compromettre sensiblement les chances professionnelles ultérieures de l'assuré, les prestations thérapeutiques peuvent être financées par l’AI conformément à l’art. 12 LAI. Il s’agit essentiellement de prestations psychothérapeutiques.

Dans les cas où les mesures médicales ont pour objet le traitement de l'affection comme telle, une garantie de prise en charge au sens de l’art. 12 LAI est refusée. Il s’agit en l'occurrence de troubles psychiques graves de longue durée qui, indépendamment des perspectives de formation de l’assuré mais en raison de leurs symptômes, devraient être forcément traités et dont le pronostic de guérison est incertain (p.ex. les troubles graves de l’alimentation).

Obligation de collaborer de la personne assurée pendant le traitement ou la clarification

Si l’examen du cas démontre que, dans le cas des troubles pouvant être soignés, les possibilités de traitement habituelles basées sur l’EBM et raisonnablement exigibles ne sont pas épuisées, l’assuré est avisé qu’il doit se soumettre à un traitement médical spécialisé (éventuellement même avec prise de psychotropes). Les frais de ce traitement sont pris en charge par l’AOS.

Si les démarches de clarification de l’AI exigent des examens répétitifs, p.ex. pour contrôler une éventuelle abstinence de substances psychotropes, les coûts sont habituellement pris en charge par l'AI.

LAA

Le service psychiatrique de l'assurance de la Suva ou un médecin externe mandaté, spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie, sont chargés de fournir des expertises concernant les questions suivantes:

• Rapport de causalité entre des troubles psychiques et un événement accidentel
• Des symptômes psychiques avérés après un événement accidentel peuvent avoir été provoqués par cet événement accidentel, mais peuvent aussi être sans rapport avec cet événement accidentel

Il convient d’examiner s'il y a un lien de causalité naturelle et quelle est la nature de ce lien. Il est important de déterminer si le trouble psychique a été provoqué par l’événement accidentel au sens où il en est la seule ou la principale cause. Le trouble peut également avoir été déclenché par l’événement accidentel (p.ex. un épisode psychotique), il peut subir une aggravation déterminante (p.ex. un trouble de la personnalité). Tous ces liens sont des liens de causalité partielle. Le trouble peut également n’être apparu qu’après l’événement accidentel, c.à.d. indépendamment de cet accident. Ou encore, l’accident peut être une cause occasionnelle. La tâche de l’expert consiste en premier lieu à mettre en évidence le type de causalité naturelle impliqué ou d'expliquer pourquoi il n’existe pas de causalité naturelle.

En ce qui concerne le traitement, il convient de déterminer si, de manière générale, une thérapie est indiquée et si une thérapie particulière est adaptée à la pathologie. Au besoin, on devra aussi effectuer des examens au cours de l’évolution du traitement, notamment dans le cas de délimitations et de transitions difficiles (voir plus bas).

Alors que les traitements sont à mettre au compte de l’événement accidentel, qu’on est encore en présence de séquelles somatiques de l’accident ou, en cas d’adéquation confirmée, qu’une causalité (partielle) existe entre les douleurs et l’événement, des questions se posent au sujet du traitement qui risque de durer longtemps.

Suicide et événement accidentel

Aucune prestation d'assurance n'est allouée si l’assuré a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé ou le décès (art. 37 LAA). Les exceptions sont énumérées à l’art. 48 OLAA.

"… si, au moment où il a agi, l'assuré était, sans faute de sa part, totalement incapable de se comporter raisonnablement, ou si le suicide, la tentative de suicide ou l'automutilation est la conséquence évidente d'un accident couvert par l'assurance".

Le médecin spécialiste doit donc déterminer si l'assuré était très probablement incapable de discernement au moment de l’acte. Il faut notamment vérifier s’il existe des indices permettant de supposer un trouble psychique. Il convient de recueillir une documentation la plus détaillée possible pour établir l’état mental de l’assuré au moment des faits, indépendamment du déroulement de l’acte. Il faut vérifier si le trouble psychique correspond à une maladie mentale, à une faiblesse d’esprit ou à un trouble grave de la conscience et d’indiquer également le degré de fiabilité de cette évaluation. A cet effet, la jurisprudence exige l’audition de la famille ou, dans le cas d’une tentative de suicide, de l’assuré lui-même.

Indemnité pour atteinte à l'intégrité

L’évaluation de l’atteinte à l’intégrité dans le cas de séquelles psychiques d’un accident est réservée aux médecins spécialistes de psychiatrie et de psychothérapie ayant de l’expérience dans le domaine des expertises destinées à la psychiatrie d’assurance selon la LAA et qui maîtrisent bien les tables utilisées à cet effet ainsi que la problématique de l’indemnité pour atteinte à l'intégrité. En raison de son importance et de sa portée en droit des assurances (les prestations ultérieures de l’assurance responsabilité civile et les indemnisations des victimes étant déterminées en fonction de l'importance de l’atteinte à l’intégrité), l’évaluation doit avoir la qualité d’une expertise.

Transitions entre maladies et événements accidentels et problèmes de délimitation

En règle générale, un diagnostic ne détermine pas encore un lien de causalité. On ne peut donc pas partir systématiquement du principe qu’il n’existe pas de lien de causalité entre une schizophrénie paranoïde hallucinatoire et un télescopage. Car même un événement accidentel de peu d’importance est susceptible de déclencher un épisode psychotique. Pour qu’une expertise soit fiable, il ne faut pas qu’elle se base uniquement sur l’évaluation d’une situation momentanée (au moment de l’expertise). Le déroulement avant et après l’événement accidentel doit aussi être soigneusement analysé. Les questions de délimitation entre une maladie et les conséquences d’un accident peuvent se poser sous les formes les plus diverses.

Quelques exemples fréquents:

Des états de stress post-traumatique (ESPT) et d’autres formes de troubles anxieux (p.ex. les troubles anxieux généralisées ou mixtes, les phobies spécifiques, les attaques de panique). Toutes les formes de troubles anxieux, et non seulement un ESPT, peuvent être déclenchées par un événement accidentel. D'autre part, les troubles anxieux sont extrêmement répandus et ils ne sont pas toujours percevables dans le quotidien. Il est donc indispensable de vérifier soigneusement et séparément le diagnostic et le lien de causalité. Le tableau clinique d’un ESPT et celui d’un trouble de la personnalité borderline ne sont pas faciles à distinguer. Lorsque, après un événement accidentel, on constate un rapport temporel clair, on peut affirmer qu’il existe pendant un certain temps un lien de causalité (partielle) entre les symptômes et l’événement accidentel. Dans ce cas également, il est important de ne pas poser un diagnostic avant de pouvoir l’établir clairement. Le rôle joué par la personnalité et celui joué par l’événement ne se révèle souvent que par la suite.

D’autres questions de délimitation se posent dans le cas de:

• troubles affectifs (p.ex. les symptômes dépressifs dans le cadre d’un trouble de l’adaptation, d’un trouble dépressif récidivant, d’un trouble dépressif sévère avec symptômes psychotiques)
• troubles d'allure schizophrénique et schizophrénies: Le diagnostic est-il clair? L’épisode est-il mesurable/définissable? S’agit-il d’un état psychotique organique, p.ex. dans le cas d’une intoxication, d’une lésion cérébrale, d’une affection systémique connue?
• symptômes psychiques liés à des accidents bénins, p.ex. des télescopages
• des douleurs chroniques en partie liées à un trouble psychique (sévère), des séquelles de blessures ou un trouble somatoforme (douloureux)
• Symptomatique psychique faisant partie des séquelles d’un accident (p.ex. une neuroborréliose)
• Troubles psychiques consécutifs à un traitement ou à une complication, comme p.ex. les troubles de la dépendance aux opiacés, les syndromes dépressifs lors d’une thérapie à l’interféron, les syndromes maniaco-dépressifs lors d’une thérapie à la cortisone.

Jurisprudence

LAMal

K 76/02 concerne la délimitation entre psychothérapie non-médicale déléguée (non prise en charge) et la psychologie, avec renvoi aux principaux arrêts:

Conformément aux art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 3 LAMal et la jurisprudence (ATF 125 V 444), la psychothérapie déléguée par un médecin est prise en charge par l’AOS quand elle remplit les conditions prévues par la LAMA (activité exercée dans les locaux du médecin, sous sa surveillance et sous sa responsabilité). La LAMal n’a rien changé à la règle selon laquelle les psychothérapeutes non médecins indépendants ne sont pas reconnus comme fournisseurs de prestations (art. 46 al.1 OAMal; ATF 125 V 284)

L’art. 46 OAMal – dont la conformité à la loi a été confirmée par l’arrêt 125 V 288 de l’ATF – énonce clairement que les psychothérapeutes non médecins (qui exercent à titre indépendant et à leur compte) ne font pas partie des auxiliaires médicaux autorisés à fournir des prestations prises en charge par l’AOS. Le cas des psychothérapeutes (employés) non médecins est différent. Dans l’ATF 107 V 51, le TFA considère que les psychothérapeutes non médecins fournissent une certaine forme de prestation intellectuelle indépendante et qu’ils entretiennent avec leur patient une relation de confiance similaire à celle du médecin, de telle sorte que, si l’on tient compte de la qualité et de la quantité de leurs prestations, leur part de contribution au traitement pourrait être plus importante que celle de la plupart des autres auxiliaires médicaux. Il n’existe cependant pas de différence fondamentale avec les activités auxiliaires plus modestes, dans la mesure où, dans l’ensemble du complexe thérapeutique, l’activité du psychothérapeute non médecin conserve une fonction auxiliaire et où les activités thérapeutiques peuvent être déléguées.

Dans l’arrêt K 141/01, le TF considère que la définition de la notion du traitement psychothérapeutique délégué (dépendant) montre bien – indiquant comment il se distingue de l’activité psychothérapeutique indépendante - qu’il doit exister un rapport de subordination essentiel de droit ou de fait pour qu’un tel traitement puisse être reconnu comme étant une prestation obligatoire. Cette caractéristique ne se définit pas seulement par une dépendance organisationnelle plus ou moins marquée, mais aussi par une dépendance économique par rapport au médecin qui délègue le traitement.

Critères pour une prise en charge de prestations Spitex dans le cas de personnes souffrant de troubles psychiques (art. 7 OPAS): ATF 131 V 178 et K 97/03

Comme les malades physiques, les malades psychiques ont droit aux mesures d’évaluation des besoins et de conseils prévues par l’art.7 al. 2 let. a OPAS. Pour les personnes souffrant de troubles psychiques, les conseils doivent être prodigués selon les exigences particulières auxquelles sont soumis les soins infirmiers dans le cas de déficiences psychiques. Il pourra être parfois nécessaire de proposer au patient des exercices visant à développer chez lui des mécanismes (stratégies de coping) qui lui permettent de mieux gérer les situations de crise, de le soutenir ou de le conseiller dans la gestion des symptômes de sa maladie. Les mesures prises ne doivent toutefois pas avoir de caractère thérapeutique, mais se limiter à l’encadrement et aux soins des personnes souffrant de troubles psychiques. De plus, elles ne doivent pas se limiter à des conseils d’ordre personnel ou social (dans des domaines indépendants de la maladie ou des soins) ou à fournir une aide au ménage.

Les soins selon l’art. 7 al. 2, let. b OPAS sont les mesures de soins à objectif diagnostique ou thérapeutique (EUGSTER, op. cit., ch. marg. 114). Les mesures correspondantes, comme par exemple l’administration de médicaments par le personnel soignant sur prescription d’un médecin (ch. 7), sont à la charge de l’assureur, aussi pour les personnes souffrant de troubles psychiques. Par contre, les mesures à caractère psychothérapeutique ne peuvent pas être remboursées. Seules donnent droit à des prestations de l’assurance les mesures de soins en rapport avec l’examen et le traitement des personnes souffrant de troubles psychiques. Etant donné que le personnel soignant n’est pas autorisé à effectuer des traitements psychothérapeutiques et que les conseils visant à aider le patient à gérer les symptômes de sa maladie et le soutien pouvant lui être apporté dans des situations de crise – dans la mesure où l’intervention d’un médecin n’est pas nécessaire – relèvent de let. a de la disposition de l’ordonnance, il ne reste que peu de marge pour les mesures de soins prévues par l’art. 7 al. 2 let. b OPAS.''

Selon l’art.7 al. 2 let. c OPAS, les malades psychiques ont donc droit aux mesures prévues au ch. 1 de cette disposition. L’art.7 al. 2 let. c ch.1 OPAS, lorsqu'il donne la liste (non exhaustive) des mesures à prendre avec le patient, (notamment «le coucher, l’installer», «lui faire faire des exercices, le mobiliser», «l’aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche, l’aider à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter et à boire»), se réfère directement à l’accomplissement des gestes de la vie quotidienne. Il faut donc interpréter le chiffre 2 de la disposition de l’ordonnance dans le sens que les soins psychiatriques et psychogériatriques de base comprennent la surveillance et le soutien des personnes souffrant de troubles psychiques dans l’accomplissement de leurs tâches quotidiennes. Les soins de base prévus par l’art.7 al. 2 let. c ch.1 OPAS ne concernent que les gestes de base de la vie quotidienne diminués, et seulement dans la mesure où cette diminution est due à la maladie. De plus, ces mesures ne doivent être qu'une aide aux personnes et non pas une aide en nature (en particulier une aide au ménage). Le but est avant tout que les personnes souffrant de troubles physiques réapprennent à exécuter elles-mêmes les tâches de la vie quotidienne («Aide à l’autonomie»).

De même que la psychothérapie médicale ne doit pas être forcément pratiquée par des médecins spécialistes en psychiatrie et en psychothérapie (art. 2 al. 1 OPAS), les soins de base psychiatriques et psychogériatriques ne nécessitent pas de prescription par un médecin spécialiste. L’art 8 OPAS exige seulement une prescription ou un mandat médical.

Troubles psychiques consécutifs à des défigurations extérieures / des défauts esthétiques

Dans de tels cas, (notamment à propos d’opérations des seins et de tabliers graisseux), il arrive fréquemment que des problèmes psychiques soient mis en évidence pour justifier une prise en charge par l’assurance.

Mais la souffrance psychique et les complexes associés à ces défauts ne sont généralement pas assez importants pour avoir une valeur de maladie. Voir le chapitre Chirurgie plastique pour la jurisprudence à ce sujet.

LAA

Il s’agit ici de savoir si un trouble psychique doit ou non être encore considéré comme une conséquence de l’accident assuré (question de causalité). A cet effet, le Tribunal fédéral a élaboré un soi-disant «guide - psychologie» comprenant trois volets (cf ATF 115 V 139):

Pour reconnaître un lien de causalité adéquat entre un trouble psychique et un accident, il faut que l’accident ait un degré de gravité objectif ou qu’il joue un rôle important:

• Les troubles du développement psychique consécutifs à des accidents insignifiants et banaux ne sont à priori pas considérés comme des séquelles de cet accident
• Les troubles du développement psychique consécutifs à des accidents graves sont à priori considérés comme des séquelles de cet accident
• Les troubles du développement psychique consécutifs à des accidents moyennement graves sont considérés ou non comme des séquelles de l'accident selon le nombre et l'intensité avec laquelle les critères suivants sont remplis:
• circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou caractère particulièrement impressionnant de l’accident;
• gravité ou forme particulière des blessures subies, et notamment leur disposition connue à entraîner des troubles du développement psychique;
• durée exceptionnellement longue du traitement;
• douleurs physiques chroniques;
• erreur de traitement médical entraînant une aggravation importante des séquelles de l'accident;
• guérison difficile et complications importantes;
• degré et durée de l'incapacité de travail

LAI

La jurisprudence s’occupe surtout de pathologies telles que p.ex. la fibromyalgie ou les troubles somatoformes douloureux qui sont considérés comme des troubles psychiques et sur la base desquels des assurés revendiquent le droit aux prestations AI. L’ATF 130 V 352 à ce sujet :

Dans certaines circonstances, des troubles somatoformes douloureux peuvent aussi provoquer une incapacité de travail. Ils appartiennent à la catégorie des troubles psychiques pour lesquels il est indispensable de s’appuyer sur une expertise psychiatrique pour évaluer le degré de l’incapacité de travail qu’ils entraînent. Etant donné que, de par leur nature, les douleurs sont difficiles à prouver, les douleurs subjectives évoquées par la personne assurée ne suffisent pas à justifier une invalidité (partielle); pour satisfaire aux exigences du contrôle des prestations prévu par le droit des assurances, les douleurs doivent être en corrélation suffisante avec les résultats concluants d'examens pratiqués par un médecin spécialiste et pouvoir être constatées et expliquées médicalement.

La reconnaissance par un spécialiste de troubles psychiques ayant valeur de maladie – dont font partie les troubles somatoformes douloureux permanents – est une condition nécessaire mais non suffisante pour conclure à une restriction invalidante de la capacité de travail. Selon la jurisprudence, le seul diagnostic d’un trouble somatoforme douloureux persistant n'entraîne pas, en règle générale, une diminution de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité au sens de l'art. 4 al. 1 LAI. Une dérogation à ce principe n’est envisageable que dans les cas où le trouble somatoforme diagnostiqué présente, selon le médecin, un tel degré de gravité que, si l’on considère la situation objectivement – en excluant les réductions de capacité de travail dues à un comportement aggravant – la mise à profit de la capacité résiduelle de travail de l’assuré sur le marché du travail ne peut plus lui être imposée ou est même intolérable pour la société. Le caractère non exigible d’un effort de volonté pour surmonter la douleur et parvenir à une réintégration dans le processus de travail peut être reconnu dans des cas exceptionnels. Il suppose en tout cas la présence d’une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité, sa forme et sa durée ou l’existence d’autres critères présentant une certaine intensité et constance. Exceptionnellement, le caractère insurmontable de la douleur somatoforme peut éventuellement être reconnu dans le cas (1) de commorbidités corporelles chroniques avec un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable, la symptomatologie étant inchangée ou progressive, (2) d’une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, (3) d’un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, résultant d'un processus raté de résolution d'un conflit mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré de la maladie: [«fuite dans la maladie»]], de l'échec de traitements ambulatoires et/ou stationnaires (même avec différentes approches thérapeutiques) et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de la personne assurée.

Tâches du médecin-conseil

Psychiatrie ambulatoire

Psychothérapie

Le psychiatre traitant peut effectuer les évaluations psychothérapeutiques et la psychothérapie sans remettre de rapport au médecin-conseil, pour autant que ces mesures ne dépassent pas 40 séances. L’OPAS n’impose plus de limite supérieure pour la durée de la séance de psychothérapie. Par contre, le Tarmed limite la durée des séances de thérapie (thérapie individuelle – premier entretien 90 min., puis 75 min.; thérapie de couple, thérapie familiale et thérapie de groupe 105 min. par séance).

Si la psychothérapie doit être prolongée au-delà de 40 séances, le médecin-conseil examine la demande de prolongation présentée par le psychiatre traitant et propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie en indiquant la durée, ou de l'interrompre. Par la suite, si le psychiatre traitant estime que la psychothérapie doit encore être prolongée, il est tenu de faire parvenir à nouveau un rapport médical au médecin-conseil.

Ce n’est pas au médecin-conseil de décider s’il convient d’effectuer une psychothérapie ou un traitement psychiatrique-psychothérapeutique intégré (IPPB). Dans la proposition qu’il remet au service des prestations de l’assurance-maladie, il n’est pas non plus habilité à modifier le setting défini dans le rapport du psychiatre traitant, ni à décider de la méthode psychothérapeutique dans la mesure où l’efficacité de celle qui est proposée est scientifiquement prouvée.

Mais si le médecin-conseil est d’avis que l’objectif thérapeutique ne peut pas être atteint par la forme, la méthode ou le setting du traitement que propose le psychiatre traitant, il doit formuler ses doutes et exiger que le psychiatre fournisse des motifs plus détaillés pour son plan de traitement ou soumette un plan de traitement modifié.

Comme directive pour déterminer la fréquence et la durée maximale d’une psychothérapie remplissant les critères EAE, on peut se baser sur la réglementation de l’OPAS, telle qu’elle était en vigueur avant le 1er janvier 2007, c.à.d. deux séances par semaine les trois premières années, une séance par semaine les trois années suivantes, puis une séance tous les quinze jours.

En règle générale, plus un problème psychique est cerné et clairement défini, plus la durée de la psychothérapie est courte. De même, on peut partir du principe que plus les parties de la personnalité atteintes par le trouble psychique sont nombreuses, plus la psychothérapie sera longue. La psychothérapie des troubles de la personnalité est donc presque toujours une thérapie de longue durée.

Parmi les psychothérapies dont l'efficacité est scientifiquement prouvée, les plus importantes sont les trois méthodes suivantes et leurs modifications: la psychologie psychanalytique ou psychodynamique, la psychothérapie basée sur la théorie des profondeurs, la psychothérapie systémique et la thérapie comportementale.

Une psychothérapie n’exclut pas un traitement avec médicaments psychotropes. C’est la raison pour laquelle les traitements psychiatriques-psychothérapeutiques intégrés dont l’accent du traitement est mis sur la partie psychothérapeutique sont soumis aux dispositions des art. 2 et 3 OPAS.

Dans le cas d'une psychothérapie pour l'enfant et l'adolescent, la collaboration des parents le contact avec l’école, le home ou d’autres institutions font partie intégrante du traitement psychothérapeutique.

Si le médecin-conseil parvient à la conclusion que la psychothérapie ne pourra pas soigner un trouble psychique ou psychosomatique ou qu’elle ne poursuit pas un objectif thérapeutique défini, il propose de refuser la prise en charge des coûts.

Traitement psychiatrique-psychothérapeutique (TPPI)

La plupart des traitements psychiatriques ambulatoires ne sont pas pris en considération par l’OPAS, car il s’agit de traitements psychiatriques-psychothérapeutiques intégrés. Les principaux traitements sont des traitements psychiatriques de longue durée concernant p.ex. des patients schizophrènes chroniques, des patients souffrant de troubles de la personnalité, d’addictions ou d’autres maladies psychiques chroniques, comme des troubles affectifs chroniques. L’IPPB inclut des entretiens psychopédagogiques visant à apporter un soutien, comprenant le plus souvent une partie sociopsychiatrique (par ex. avec implication de proches, employeur, autorités, home) un monitoring des médicaments et des mesures médicales psychagogiques ayant pour objectif de guider et conseiller le patient.

L’indication d’une IPPB est posée par le psychiatre traitant. Il n’y a pas de critères définis pour l'IPPB concernant la fréquence, la méthode, la durée du traitement et le recours aux médicaments.

L’IPPB s’effectue en respectant les critères EAE usuels. Le psychiatre traitant n’est pas tenu de faire parvenir spontanément des rapports au médecin-conseil. Mais l’assureur est habilité à demander un rapport au médecin-traitant pour que le médecin-conseil puisse vérifier le respect des critères EAE (art. 32 LAMal).

Transition entre la psychothérapie et l'IPPB

Les modalités du traitement peuvent être modifiées au cours du traitement. Par exemple, dans la première phase du traitement d’une dépression, les médicaments antidépresseurs peuvent être très importants, tandis que les entretiens psychothérapeutiques restent au second plan. Dans ce cas, il s’agirait d’une IPPB. Mais après une amélioration de la symptomatique, il peut être indiqué d’établir un setting psychothérapeutique précis prévoyant l’utilisation d’une méthode psychothérapeutique particulière. Le cas est alors soumis à l’obligation de déclaration exigée par les art. 2 et 3 de l’OPAS.

Une intervention de crise ambulatoire constitue généralement aussi une IPPB, lorsque l’augmentation du nombre des séances prévues dans le cadre de l’intervention de crise ne suffit pas et qu’il faut par exemple avoir provisoirement recours à un monitoring plus intensif des médicaments ou établir des contacts avec les personnes de référence.

Il est donc à tout moment possible de passer d’une psychothérapie à une IPPB et inversement.

Psychothérapie déléguée

La psychothérapie déléguée est prise en charge par l’AOS. Ce qui signifie que le médecin délègue un traitement psychothérapeutique ou la partie psychothérapeutique d’une IPPB à un psychothérapeute qualifié non-médecin. Conformément à une jurisprudence constante, la psychothérapie déléguée est prise en charge par l’assurance lorsque le psychothérapeute travaille comme employé dans le cabinet du médecin, sous sa surveillance directe et sous sa responsabilité.

De plus, la prestation doit être délégable, cette décision appartenant en principe au médecin qui délègue puisqu'il est responsable de la prestation. Juridiquement, ces prestations sont fournies par le médecin et doivent être facturées à son nom. Les médecins qui délèguent sont donc responsables, doivent veiller à ce que la psychothérapie réponde aux exigences EAE et sont tenus de surveiller personnellement la thérapie.

Une thérapie déléguée est toujours soumise aux dispositions des art. 2 et 3 OPAS, même si elle n'est qu’une partie d’une psychothérapie effectuée dans le cadre d’une IPPB.

Les critères à satisfaire pour obtenir la reconnaissance de la psychothérapie ou la légitimation à la facturation sont énumérés dans la Convention sur la reconnaissance des unités fonctionnelles selon Tarmed (annexe G): «Reconnaissance» de la psychothérapie déléguée, au cabinet médical). Selon cette convention, le médecin qui délègue doit – en résumé - disposer de la valeur intrinsèque qualitative « «Psychiatrie/ psychothérapie de l'enfant et de l'adolescent», «Psychiatrie et psychothérapie» ou du «Certificat de capacité psychothérapie déléguée». Les psychothérapeutes exécutants non-médecins doivent remplir différentes conditions en ce qui concerne leur formation de base et leur formation continue. Un médecin peut occuper au maximum quatre collaborateurs et/ou déléguer au maximum 100 heures de thérapie par semaine. Il n’existe pas de liste des psychothérapeutes employés. On s’appuie sur l’attestation du médecin qui délègue.

Comme les autres psychothérapies, la psychothérapie déléguée n’est pas prise en charge si elle ne sert pas à l’évaluation et au traitement.

Psychothérapie (non-médicale) prescrite (LCA)

Une psychothérapie non-médicale prescrite, qui n'est pas une prestation obligatoire de la LAMal mais peut éventuellement être prise en charge par une assurance dans le cadre de la LCA, est une psychothérapie considérée comme indiquée et prescrite par un médecin; elle peut être effectuée par un psychothérapeute non-médecin exerçant à titre indépendant et à son propre compte. Dans ce cas également, la psychothérapie doit avoir pour objectif le traitement d’une maladie psychique. Par contre, les psychothérapies ayant pour objectif une prise de conscience, un épanouissement personnel ou une maturation de la personnalité ne sont pas prises en charge. La prise en charge des coûts par les assurances-maladies est limitée à CHF 5000 par an.

Spitex psychosocial

Comme les soins somatiques à domicile, les prestations de soins psychiatriques ambulatoires sont prises en charge par l’AOS. Il faut qu’il y ait une atteinte à la santé psychique ayant valeur de maladie et que cette atteinte fasse l’objet d’un traitement médical. Il s’agit en principe de mesures d’évaluation et de conseil destinées au patient et à son entourage, de conseil au patient et éventuellement à d’autres personnes concernées pour les épauler dans la gestion des symptômes de la maladie, la prise de médicaments et l’exécution des contrôles nécessaires. Les mesures de soins psychiatriques ambulatoires doivent être intégrées dans un plan de traitement coordonné par le médecin traitant. L’échange d’informations entre les deux fournisseurs de prestations est capital pour la bonne réussite du traitement.

Les mesures d’examen et de traitement pour les malades souffrant de troubles psychiques énumérées à l’art. 7 OPAS sont des soins destinées à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques ainsi que le soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d’autrui. Sont également prises en charge pour les malades psychiques, les mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.

Il appartient à une infirmière ou un infirmier pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si de telles mesures doivent être prises.

Dans le cadre du Spitex psychosocial, les traitements psychothérapeutiques (e.a. thérapie comportementale), l'aide au ménage ou les conseils de vie ne sont pas des prestations obligatoires.

Ergothérapie ambulatoire

Le coût des prestations fournies par des ergothérapeutes dans le contexte d’un traitement psychiatrique est pris en charge. Concernant la durée du traitement, les conditions sont les mêmes que pour l’ergothérapie générale au sens de l’art. 6 OPAS. Dans le cas de traitements à long terme ou dans celui de maladies psychiques graves (p.ex. schizophrénie), une ergothérapie psychiatrique permet souvent de compléter judicieusement le traitement médical.

Traitement psychiatrique (intermédiaire) en clinique de jour

Tous les troubles psychiques qui n’ont pas répondu ou pas suffisamment répondu à un traitement ambulatoire peuvent être considérés comme des indications pour un traitement en clinique de jour. Il faut toutefois que le client ait la possibilité de se loger et que, dans le cas d’une exacerbation du trouble psychique, on puisse le transférer dans un centre d’intervention en cas de crise (hospitalisation) ou dans une clinique psychiatrique. Les contre-indications d'un traitement en clinique de jour sont la mise en danger d’autrui, les états d’agitation aiguë, les manies aiguës, la mise en danger aiguë de soi incapacité de communiquer, une dépression profonde ou consommation active de stupéfiants avec intoxication aiguë.

Le concept de traitement est en principe comparable à celui des traitements stationnaires. Autrefois, les traitements en cliniques de jour étaient principalement effectués après un traitement hospitalier. Aujourd’hui, on a plutôt tendance à les effectuer avant ou en remplacement du traitement stationnaire.

Il faut tenir compte du fait qu’il existe différentes sortes de cliniques de jour; clinique psychiatrique générale de jour, clinique de jour de psychothérapie, clinique de jour d’addictologie, clinique de jour pour personnes âgées.

Il est bien connu que, à moyen ou à long terme, 20% à 30% des patients hospitalisés à plein temps pourraient bénéficier d’un traitement en clinique de jour pour soins psychiatriques aigus, tout en obtenant un outcome psychopathologique comparable (équivalence d’effectivité) et en préservant un meilleur niveau fonctionnel ( les patients peuvent rester dans leur environnement social et familial); les patients étant tout autant satisfaits du traitement en clinique de jour qu'en hospitalisation stationnaire. De nos jours, la durée de traitement est de 2 à 3 mois selon le concept du traitement. Dans les cliniques psychothérapeutiques de jour, la durée du traitement est généralement plus longue que dans les cliniques de soins psychiatriques aigus.

Les cliniques de jour correspondent à un concept de traitement moderne, car elles proposent un traitement psychiatrique et psychothérapeutique complet tout en permettant au patient de rester dans son réseau social. Il en résulte une forte interaction entre l’univers réel et celui de la thérapie, une mise à l'épreuve quotidienne avec la séparation, moins de possibilités de régression et moins de stigmatisation.

Il faut souligner le fait que, dans le cas d’un traitement psychiatrique en clinique de jour, les entretiens particuliers doivent avoir lieu dans la clinique de jour ou à l’extérieur, en ambulatoire, avec le psychiatre traitant. Dans le deuxième cas, il est indispensable que les deux fournisseurs de prestations aient un bon échange d'informations.

Traitement psychiatrique hospitalier

Indication

Il y a quatre indications pour un traitement psychiatrique stationnaire:

• Le taux de gravité du trouble psychique, qui ne permet pas un traitement ambulatoire ou en clinique de jour
• La mise en danger de soi-même et/ou d’autrui (hospitalisation par privation de liberté à des fins d’assistance)
• L’échec d’un traitement psychiatrique effectué en ambulatoire et/ou en clinique de jour, un traitement hospitalier permettant d’espérer un meilleur résultat
• La présence d’une comorbidité psychiatrique ou somatique qu'on escompte pouvoir soigner avec succès par un traitement hospitalier

Les critères juridiques en vigueur pour les traitements hospitaliers de troubles psychiques sont fondamentalement les mêmes que pour ceux des troubles somatiques¹.

Avant ou lors de l’entrée en clinique, l’administration de la clinique doit adresser au service des prestations de l’assureur une demande de garantie de prise en charge des coûts en indiquant le diagnostic provisoire selon ICF 10 (à 2 chiffres). Le service des prestations statue sur cette demande et recommande une garantie de prise en charge de 30 à 90 jours (les façons de procéder sont différentes selon les assureurs).

Si le traitement psychiatrique hospitalier doit être prolongé, le médecin traitant de la clinique est tenu d'adresser une demande de prolongation au médecin-conseil de l’assurance avant la fin de la garantie de prise en charge. Cette demande doit contenir les informations suivantes:

• Diagnostic selon ICD-10: indications les plus précises possible (Code ICD-10 à 4 chiffres)
• Déroulement de la thérapie jusqu’à ce jour et modules de traitement: bref rapport sur les résultats obtenus jusqu'ici,par quel moyen, et ce qui a pu être amélioré. ( respect des critères EAE?)
• Médication et dosage actuels: Indications précises comprenant les éventuels effets secondaires, le taux plasmatique, les changements de médicaments
• Etat psychopathologique actuel: Résultats de l’examen psychopathologique actuel (pas de celui effectué à l’entrée en clinique)
• Indication pour continuer un traitement en soins hospitaliers aigus: Un setting alternatif est-il concevable? (traitement en clinique de jour, traitement ambulatoire, service de soins de longue durée, home)
• Objectifs thérapeutiques: indications les plus concrètes possible
• Durée prévue de la suite du traitement en soins hospitaliers aigus: indications concrètes sur la durée prévue du séjour en clinique ou éventuellement jusqu’au prochain rapport (les indications telles que "jusqu’à nouvel ordre" ne sont pas acceptées).
• Pronostic: ce que la suite du traitement peut apporter. (Dans quelle mesure une prolongation du traitement en soins aigus peut-elle permettre d’espérer une amélioration de l’état du patient?)
• Remarques

Délimitation entre soins hospitaliers aigus et soins en établissement médico-social

Il y a nécessité de soins aigus lorsqu'on peut escompter que le traitement en cours apporte encore une amélioration essentielle de la santé. Le séjour en hôpital de soins aigus au tarif de l’hôpital ne peut durer que le temps nécessaire exigé par l’objectif du traitement. Les patients psychiatriques permanents dont l'état de santé est sujet à des fluctuations, sont en principe soumis aux mêmes règles que les personnes d'un établissement médico-social, à moins qu’une aggravation provisoire de leur affection nécessite à nouveau un séjour hospitaliers en soins aigus².

Si les conditions justifiant les soins aigus ne sont plus remplies, on s'en tient aux conventions tarifaires avec les établissements médico-sociaux, selon l’art. 50 LAMal. Lorsqu'un passage de «taxe de soins hospitaliers aigus» à «taxe de soins home médicalisé» est ordonné, l’assurance est tenue, selon la jurisprudence en vigueur (ATF 115 V 54), d’accorder à l’hôpital une période transitoire de 30 jours pour lui permettre d’organiser un hébergement approprié.

Au cours de ces dernières années, dans le cadre de la réduction du nombre de lits, la plupart des divisions de soins de longue durée ou de soins chroniques des cliniques psychiatriques ont été fermées. Cette évolution a pour effet que certains patients ayant besoin d’un traitement de longue durée sont soignés dans des divisions de soins aigus alors que leur état ne le nécessite pas forcément (soins aigus non-justifiés); ces patients ne peuvent cependant pas non plus être soignés ambulatoirement ni en clinique de jour. Selon l’art. 39,1 d LAMal, les cantons sont chargés de couvrir les besoins en soins hospitaliers. Si la planification cantonale des besoins en soins ne prévoit pas d’unités hospitalières pour la prise en charge de longue durée des patients psychiatrique, les coûts supplémentaires en résultant ne peuvent être imputés à l’organisme payeur de l’AOS. En conséquence, ils sont imputés au patient ou à la commune. Il n’est pas rare que cette fâcheuse situation donne lieu à des litiges opposant le fournisseur de prestations et l’organisme payeur.

Littérature

• Bundesgesetz über die Unfallversicherung. Bearbeitet von A. Rumo-Jungo. Schulthess Verlag Zürich 2003.
• Hoffmann-Richter, U.: Zur natürlichen Kausalität psychischer Störungen aus psychiatrischer Sicht. Medizinische Mitteilungen der Suva 74 (2003) 70-93.
• Hoffmann-Richter, U.: Die psychiatrische Begutachtung. Thieme Verlag Stuttgart 2005.
• Hoffmann-Richter, U.; Kopp, H. G.; Marelli, R.: Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Unfällen. Medizinische Mitteilungen der Suva 75 (2004) 101-7.
• Portwich, P.: Die Integritätsenschädigung für psychische Unfallfolgen nach dem schweizerischen Bundesgesetz über die Unfallversicherung: Grundlagen und Hinweise für die gutachterliche Praxis. SZS 53 (2009) 331-354. Als Supplement Suva Medical 2010 im Druck.

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1	LPGA art. 3; LAMal art. 25; 32; 39e;57,6 sont déterminants
2	Source: Gebhard Eugster, Assurance-maladie