37 Pédiatrie

Update, 3ème édition, août 09

Bases juridiques

AOS

LAMal

Art. 27

Les affections congénitales qui ne sont pas l'objet de prestations de l'AI sont prises en charge par les caisses maladie, à leurs conditions.

OPAS

Art. 6

Art. 9b

Conditions de prise en charge de conseils nutritionnels

Art.10

La logopédie et l'orthophonie sont soumises aux mêmes cautelles. Les indications sont restrictives et bien définies; notamment sont exclues des prises en charge pour des troubles développementaux, sans substrats organiques.

Art. 12

Les mesures de prévention primaire figurant aux lettres a, b, d , f, h, i ,j ,k ,l. sont des prestations obligatoires pour l'enfant

Quelques précisions:

(http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00685/02112/index.html?lang=fr) dans son supplément Vlll du classeur des maladies infectieuses. Chaque assureur a sa politique de prise en charge des vaccins ne figurant pas dans l’art. 12 OPAS, dans le cadre réglementaire des assurances complémentaires. Les publications d’Infovac (http://www.infovac.ch/index.php?Itemid=95) fournissent d’utiles informations.

OPAS annexe 1

Les prestations pédiatriques, objets d’un examen par la Commission fédérale des prestations, figurent dans l’OPAS ch.4 nous relevons parmi elles:

monitoring des apnées du nouveau-né
le traitement de l’énurésie par appareil avertisseur,
l’électrostimulation de la vessie, en cas de troubles organiques de la miction.
l’échographie selon la méthode de Graf de la hanche des nouveaux-nés entre 0 et 6 semaines par un médecin spécialement formé (certificat de formation)

Elles sont des prestations obligatoires de l'AOS.

Par contre, ne sont pas prises en charge par l’AOS:

la gymnastique de groupe pour enfants obèses
la thérapie stationnaire loin du domicile lors d’adiposité sévère.

D'autres dispositions (notamment dermatologiques) de cette ordonnance concernent à la fois les enfants et les adultes. Elles ne sont pas mentionnées ici.

AA

Pas de dispositions particulières

AI

LAI

L'AI alloue, aux mineurs:

Des prestations de soins pour le traitement d'affections congénitales figurant dans l'OIC

Leur traitement est assumé dès le jour des 20 ans obligatoirement par la caisse maladie, mais aux conditions de celle-ci.

Des mesures éducatives

sous la forme de subventionnement à des institutions à but éducatif ou à des ateliers protégés, ou par l'octroi de prestations individuelles définies dans la Circulaire concernant la formation scolaire spéciale et dans celle concernant les mesures pédago-thérapeutiques.

Des mesures médicales de réadaptation et des moyens auxiliaires

ces prestations de soins sont définies dans la Circulaire concernant les mesures médicales de réadaptation et les Directives concernant la remise de moyens auxiliaires.

CMRM

Ch.marg. 1014ff: Prise en charge de l'ergothérapie (en particulier aussi en cas d'infirmité congénitale)

Ch.marg. 1018: Conditions de prise en charge des conseils nutritionnels

Ch.marg. 1025: La logopédie n'est pas prise en charge par l'AI

Jurisprudence

Jugements concernant les infirmités congénitales

Il existe un grand nombre de jugements concernant les infirmités congénitales! En voici seulement quelques exemples:

I 223/06 et I 756/03 concernant OIC 404

Les critères régissant l’obligation de payer des prestations en cas de THADA/SPO (OIC 404) sont énumérés sous le ch. 404.5 CMRM. Cette directive n’exige pas d’apporter la preuve d’une lésion cérébrale en se basant sur des documents médicaux établis au moment de la naissance. Le Tribunal fédéral des assurances a même confirmé à plusieurs reprises que le fait de présenter la symptomatique avant la limite d’âge fixée par le ch. 404.5 CMRM (avec un traitement entrepris à temps) suffit à entraîner l’obligation de verser des prestations de l’assurance-invalidité. Inversement, le fait que le diagnostic n’ait pas été posé à temps ou que le traitement n’ait pas été commencé à temps établit la présomption irréfutable que le SPO n’est pas congénital.

Dans le cas I 223/06, le SPO n’a pas été mentionné expressément dans la rubrique «Diagnostics». Les médecins ont toutefois recommandé une annonce à l’assurance-invalidité en raison de l’infirmité congénitale conforme à ch. 404, annexe OIC. Une telle recommandation ne peut se comprendre raisonnablement qu’en supposant que les médecins étaient persuadés de l’existence d’un SPO. Il serait exagéré de ne reconnaître qu’un SPO a été diagnostiqué à temps que lorsqu’il est mentionné textuellement parmi les diagnostics posés dans le rapport médical correspondant, mais pas quand ce diagnostic à été établi par ailleurs à satisfaction de droit. En outre, le fait que l’assuré ait été adressé à l’hôpital des enfants à cause de THADA ne peut rien changer non plus au diagnostic d’un SPO. Il arrive fréquemment que l’assuré soit adressé à l’hôpital en raison d’une symptomatique particulière et que l’examen aboutisse à un diagnostic différent. Dans la mesure où l’Office AI invoque le fait que le diagnostic n’a pas été posé à temps avant la 9ème année, on ne saurait donc le suivre.

Dans le cas I 756/03, on ne se trouvait pas en présence d’un trouble (significatif) de la mémorisation. Il manque donc ce symptôme cumulatif nécessaire - décisif pour apporter la preuve permettant de répondre à la question de savoir si le diagnostic de SPO est établi ou non. C’est donc à juste titre que l’administration et la procédure antérieure ont refusé le droit à des mesures médicales – même si le diagnostic de SPO avait été posé à temps.

K 135/02

L’art. 27 et l’art. 52 al. 2 LAMal ont pour but de coordonner l’assurance-invalidité et l’assurance-maladie dans le cas d’infirmités congénitales selon OIC (annexe). Il doit ainsi être mis en évidence que l’assurance-maladie prend la relève de l’assurance-invalidité, c.-à-d. que l’assurance-maladie doit supporter les frais à la place de l’assurance-invalidité dès que cette dernière met un terme à ses prestations. Il convient par exemple d’assurer cette continuité quand une infirmité congénitale au sens de l’art. 1 al. 1 OIC n’est plus de la compétence de l’assurance-maladie en raison de l’accomplissement de la 20ème année ou quand elle a été radiée de la liste des infirmités congénitales selon l’annexe OIC. De plus, une interprétation des plus hautes instances judiciaires a reconnu que l’art. 27 LAMal s’applique également si un enfant atteint d’une infirmité congénitale ne remplit pas la clause d’assurance au sens de l’art. 6 LAI.

Dans le cas présent, la recourante n’a pas eu besoin avant sa 20ème année du médicament Creon forte, qui, à cette époque, ne figurait pas sur la LS. Etant donné qu’un droit au remboursement de la préparation en question par l’assurance-invalidité à cause de l’existence d’une infirmité congénitale n’a ainsi pas pu prendre naissance, la continuité des prestations entre l’assurance-invalidité et l’assurance-maladie visée par l’art. 27 LAMal n’est déjà pas réalisable pour cette raison. C’est donc à juste titre que l’assurance-maladie a refusé la prise en charge des frais.

BGE 130 V 294

Traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale. Sont réputés nécessaires au sens de l'art. 19a al. 1 let. A OPAS seulement ceux des traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, pour des raisons médicales, requièrent une intervention au-delà de l'âge de 20 ans. L'assurance obligatoire des soins ne peut pas être appelée à répondre des coûts résultant de traitements qui auraient pu être effectués avant cette limite temporelle – et qui auraient été à la charge de l'assurance-invalidité – mais qui ne l'ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d'influence de l'assureur-maladie.

Prise en charge d'une ergothérapie par l'AI/ l'AOS

I 501/06

Des troubles moteurs handicapent l’assuré dans la vie quotidienne et à l’école. Le but de l’ergothérapie est d’aider les malades souffrant d’une autonomie réduite ou menacés par une perte d’autonomie à exécuter des activités qui sont importantes pour eux, l’objectif étant d’améliorer leur capacité d’exécuter ces activités. Il s’agit donc de neutraliser les effets négatifs de cette pathologie et de faire acquérir au patient une plus grande autonomie dans les domaines essentiels de la vie. Cette mesure influence la réinsertion dans le système de formation et, en fin de compte, dans le monde professionnel. Mais ceci n’établit pas encore le caractère d’insertion prépondérant de cette mesure. Quand on prescrit une ergothérapie, l’un des objectifs du traitement est de permettre à l’assuré d’améliorer ses capacités d’action et de structuration ainsi que son estime de soi. Cette thérapie vise aussi à prévenir le risque de difficultés scolaires et de névrotisations. Mais les documents disponibles ne fournissent pas d’indices permettant de conclure qu’il serait nécessaire d’entreprendre une ergothérapie pour éviter l’apparition de séquelles stabilisées. Les conditions nécessaires pour la prise en charge de l’ergothérapie sur la base de l’art. 12 LAI ne sont donc pas remplies.

BGE 130 V 284

Ergothérapie. En cas de troubles du développement moteur (F82, ICD-10), l'ergothérapie constitue une prestation obligatoire à la charge de l'assureur-maladie seulement si l'enfant concerné présente un dysfonctionnement grave engendrant des effets somatiques qui l'entrave notablement dans les actes ordinaires de la vie.

Par contre, le traitement ergothérapeutique d'un léger trouble du développement moteur, effectué essentiellement au moyen de mesures pédagogiques, n'est pas une prestation obligatoire au sens de l'art. 6, al. 1 let. a OPAS.

BGE 130 V 288

La fiche signalétique élaborée au cours de la conférence interdisciplinaire de consensus entre médecins et assureurs ne constitue qu'un instrument de travail pour résoudre la question de la prise en charge du traitement; en particulier, on ne saurait conclure qu'au-delà d'un certain nombres de points, il existe un dysfonctionnement grave entraînant l'obligation de prendre en charge les frais. Le nombre de points indique seulement la gravité du dysfonctionnement.

K 47/03 Exemple d'une application concrète de l'ATF 130 V 284

Dans son premier diagnostic, le médecin avait seulement indiqué «Tonus lors de l’écriture», sans préciser pourquoi la tension musculaire du doigt était trop importante ni à quel dysfonctionnement corporel cet excès de tension était dû. Les autres indications du médecin faisaient uniquement état de difficultés à écrire et de troubles de la régulation du tonus musculaire ainsi que de crispations lors de l’écriture. En accord avec le médecin-conseil, on ne peut pas parler d’une maladie somatique dans le cas des troubles cités. Toutes les diminutions de rendement n’ont pas forcément une origine somatique.

Nutrition: traitement de l'adiposité en milieu hospitalier

K 68/06

L’indication pour un traitement hospitalier était une «obésité morbide réfractaire pendant l’adolescence» sans comorbidités graves. L’hospitalisation a eu lieu en premier lieu à la demande de la recourante elle-même – une initiative fondamentalement positive mais qui n’était pas motivée par des problèmes de santé graves, mais plutôt par le fait que la recourante espérait trouver ainsi une assistance efficace pour parvenir à perdre du poids. Les possibilités de traitement ambulatoire n’étaient pas encore épuisées. C’est donc à juste titre que l’assurance-maladie s’est basée sur le ch. 4 de l’annexe de l’OPAS pour refuser la prise en charge et il n’est pas nécessaire de vérifier si c’est à juste titre que la Commission des prestations a exclu du catalogue des prestations de l’assurance-maladie obligatoire le traitement d’enfants et d’adolescents fortement obèses dans des structures hospitalières éloignées de leur domicile

Physiothérapie en cas de mongolisme

BGE 119 V 446

Obligation de la caisse-maladie d'allouer des prestations pour de la physiothérapie d'après Bobath dans le cas d'en enfant en bas âge présentant un syndrome de Down (trisomie 21, "mongolisme").

Fonction du médecin-conseil

Traitement ambulatoire

La surveillance des traitements ambulatoires porte en particulier sur :

La séparation des traitements à la charge de la caisse ou de l'AI

Elle n'est pas toujours expressément établie sur les factures, que se soit pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers.

Les thérapies du type logopédie, et orthophonie

Elles sont l'objet de prestations obligatoires, mais aux conditions fixées par l'art. 10 OPAS.

Les psychothérapies chez des enfants très jeunes

Elles visent souvent à modifier les attitudes des parents, dans un cadre de thérapie de famille. On peut éventuellement recommander de ventiler les factures sur l'assurance des parents. Les pratiques des psychiatres et des caisses varient beaucoup à ce propos.

Les psychothérapies chez les débiles mentaux

Sont l'objet d'une jurisprudence qui définit les limites de sa prise en charge (voir sous 1.3.)

Les prestations de prévention

sont prises en charge selon Art. 12 OPAS (voir plus haut).

Les vaccinations

comme mentionné plus haut, les vaccinations sont remboursées par les caisses maladie selon l’ art 12 OPAS, lettres f,g,h,i,k,m,u,x,y; les autres sont prises en charge en tant que prestations complémentaires selon les règlements des assurances complémentaires et remboursées selon les recommandations de l’Office fédéral de la santé publique. Leurs tarifs sont divers, cantonaux, mais depuis la mise en application du TARMED, ils sont unifiés, conformément à ce tarif.

les thérapies de relaxation et de psychomotricité

sont prises en charge, si les thérapeutes sont reconnus, dans des cas de pathologies psychiatriques ou neurologiques lourdes.

Les traitements pratiqués par des thérapeutes non reconnus sont facultativement objets de prestations complémentaires.

Ergothérapie

les troubles moteurs, tels que définis sous le code diagnostic ICD-10 F82 sont des indications courantes de ce traitement. Les caisses maladies ne prennent en charge que les cas graves qui ont valeur de maladie. Les terminologies diagnostic énoncées dans le cadre notamment de thérapies d'intégration sensorielle ne doivent plus être acceptées. Les cas souffrant de maladie sous chiffre F90 ICD-10 (troubles hypercinétiques, ou éréthiques) ne sont à la charge des caisses maladies que si le patient ne peut bénéficier de prestations de l'AI pour des raisons administratives. Chez un enfant atteint d’une maladie au sens du diagnostic F 82 ICD-10, mais de gravité moyenne, on n'accordera des prestations que si sont associés des symptômes d'autres affections qui ensemble constituent une situation clinique ayant valeur de maladie (association par exemple avec: F43, 44, 45, 84, 95, 98, G80, R48.2 ICD-10).

L'indication à un traitement par de l'ergothérapie est posée sur la base d'un examen médical, du médecin traitant ou d'un spécialiste qui évaluera si le cas a valeur de maladie. La distinction initiale de l'ergothérapie en tant que mesure éducative ou thérapeutique est essentielle; la première est à la charge des communautés pour un cas qui n'a pas en soi valeur de maladie, la seconde est à la charge de la caisse-maladie. On considérera que le cas a valeur de maladie si des scores révèlent un éloignement de la norme de 2 déviations standard ou si le cas est grave en raison de l'importance d'un ou l'autre symptôme sur les performances de l'enfant. Les feuilles de score sont obtenues auprès de Santésuisse.

Dans un premier temps, on accordera 24 séances pour une période de 6 mois. La poursuite du traitement sera décidée sur la base d'une réévaluation médicale du cas soumise à l'évaluation du médecin-conseil. Le cas échéant, on interrompra le traitement quitte à le poursuivre à nouveau si nécessaire.

Conseils nutritionnels en cas d’obésité

Leur efficacité a été contestée. Un projet de prise en charge multidisciplinaire (nutrition, comportement, mouvement) est en cours d’élaboration par la SSP et l’OFSP. Actuellement, leur prise en charge n’est envisageable que par des assurances complémentaires et sur demande préalable au médecin-conseil.

Physiothérapie respiratoire

Les bronchiolites simples du nourrisson ne sont plus une indication reconnue. Les bronchopneumopathies obstructives et hypersécrétantes, par contre, nécessitent souvent une physiothérapie respiratoires de désencombrement (PAEDIATRICA 2003; 14(6): 22-24). La fréquence va de 1 à 7 séances par semaine, sur une durée de 1 à 6 semaines; les séances ont souvent lieu à domicile; selon la technique employée, un appareillage doit être utilisé. Dans la plupart des cas, 24 séances suffisent. En cas de pneumopathie chronique non reconnue par l'AI, la durée du traitement par physiothérapie peut largement dépasser 6 semaines, à une fréquence bi ou trihebdomadaire, ou quotidienne en cas de rechute.

Traitement hospitaliers

les corrections de malformations gênant par leur caractère disgracieux, mais n'ayant pas valeur de maladie

sont souvent l'objet de prestations bénévoles. Il appartient au médecin-conseil de décider, le cas échéant, de leur valeur de maladie.

Les hospitalisations des enfants battus

sont à la charge des caisses dans la mesure où dans un premier temps, elles ont un but diagnostic de ce qu'on considère être une maladie sociale et de ses conséquences qui peuvent avoir en soi valeur de maladie.

La prise en charge du séjour en hôpital d'un NN sain avec sa mère, malade, hospitalisée en dehors du cadre de la maternité

n’est objet d’aucune convention. Celui-ci ne peut en aucun cas être considéré comme une hospitalisation en service aigu. Chaque caisse et chaque clinique a ses «habitudes» sur ce point.

Les interventions ou examens médicaux en hôpital

dans le cadre soit d’un séjour ambulatoire, soit en semi-hospitalisation ou encore dans le cadre d’une hospitalisation sont prises en charge selon des conventions cantonales. Les médecins-conseils devront de plus en plus évaluer leur caractère de prestation obligatoire. L’instabilité métabolique, le recours à des techniques de soins non praticables en ambulatoire, la douleur, des facteurs sociaux peuvent être des critères justifiant une prolongation de séjour hospitalier au delà de 24 heures. Des listes d’interventions prises en charge dans un cadre semi-hospitalier facilitent la décision pour ce secteur hospitalier. Il n’en existe pas dans tous les cantons.

Le séjour hospitalier du nouveau-né en bonne santé émarge de l’assurance de la mère

selon la LAMal art 29, al 2, let d. Pour le domaine LCA, la politique de l’assureur est à définir clairement dans le contrat.

Evaluation des risques (pour l'octroi d'assurances complémentaires LCA)

Rappelons que les assurances complémentaires d'hospitalisation prévoient le remboursement de la différence entre les coûts d'un séjour au tarif AI et ceux d'une hospitalisation en service privé ou semi privé. Des exclusions concernant les affections prises en charge par l'AI doivent donc être envisagées le cas échéant.

La plupart des enfants pris en charge par l’AI sous les chiffres OIC 494-498, après leur naissance, sont en bonne santé passée la période de traitement. Souvent même, ils ne sont plus à la charge de l’AI au moment de la demande d’assurance complémentaire. Dans ces cas, aucune exclusion concernant leur pathologie néonatale n’est envisageable.

Les allergies respiratoires

sont les affections ambulatoires chroniques les plus fréquentes de l'enfant. Leur coût, dans les cas simples, majoritaires, est faible. Les hospitalisations sont rares dans l'ensemble des cas traités, et courtes (7).

Les affections psychiatriques

ont un potentiel évolutif très imprévisible. Il nous semble justifié de refuser l’octroi d’assurances complémentaires en cas de pathologie de type déficitaire ou en cours de traitement, soit d’exiger une période sans traitement, ni surveillance médicale de quelques années avant d'accorder une assurance complémentaire.

Le Sida ou la séropositivité

peuvent être assortis de réserve ou d'exclusion dont le libellé sera: "infection HIV et ses suites".