36 ORL

Update, 3ème édition, avril 13

Bases juridiques

LAMal

OPAS

Art. 10

La logopédie et l’orthophonie ne sont des prestations obligatoires que dans certains cas de maladies organiques d’origine infectieuse, traumatique, ou postopératoires, malformation de type bec de lièvre, dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelles, à l’exclusion entre autres des troubles du langage de l’enfant ne relevant pas de l’AI ou de l’adulte sans passé médical organique. En particulier, les troubles du langage liés à des problèmes de croissance des dents ne sont pas pris en charge.

OPAS Annexe 1

Chap. 2.1: cf. ci-avant, chap. 15

Chap 7: les dispositions de ce chapitre ne sont pas reprises ici en détail. A relever que l'AI prend en charge les traitements de certains enfants relevant de l'OIC, et ceux de certains adultes. Leur annonce à l'AI doit donc être envisagée le cas échéant

Annexe 2 (LiMA):

AA

OLAA

Art. 9 par. 2 lit. h : Les lésions du tympan peuvent éventuellement être des lésions corporelles assimilées à un accident (cf. ci-avant, chap. 3.2 critères des lésions corporelles assimilées à un accident)

OLAA Annexe 1

A noter les maladies professionnelles, en particulier les lésions importantes de l'ouïe.

AI

OIC

Ch. 441–447: prise en charge des traitements de certaines malformations, de surdités congénitales et de cholestéatome congénital. Les précisions les concernant se trouvent dans la Circulaire concernant les mesures médicales de réadaptation sous ch. 442–445.

Mesures médicales de réadaptation

Voir dans la Circulaire concernant les mesures médicales de réadaptation sous ch. 671/871.1–4.

Prises en charge de certains traitements en cas d’otosclérose ou de choléstéatome et troubles de l’oreille interne.

La prise en charge des implants cochléaires chez l’adulte et l’enfant est soumise à des conditions précisées sous ch. 871.4. L'AI prend en charge, jusqu'à l'âge de 20 ans, le processeur de langage en tant que moyen auxiliaire, l'opération concernée en tant que mesure médicale.

La tympanoplastie après otite purulente est prise en charge s’il n’y a pas eu découlement depuis 360 jours et plus, sans traitement médical. Toute autre otite ou cholestéatome en évolution revient à la charge de l’assureur-maladie.

Les traitements de logopédie ou orthophonie sont à la charge de l’AI chez les mineurs à certaines conditions; chez l’adulte, il importe que ces mesures améliorent la capacité de gain, et que le défect soit stable (aphasie, status après opération au larynx, paralysie bilatérale du nerf laryngé). En vertu de l'art. 12 LAI, cette prestation ne peut plus non plus être prise en charge par l'AI.

Moyens auxiliaires

Voir la liste des moyens auxiliaires accordés dans l’Ordonnance sur les moyens auxiliaires AI (OMAI) ou les Directives concernant la remise des moyens auxiliaires par l’AI (DMAI) et notamment:

• épithèses faciales en cas de délabrements de la face en cas de maladies ch. 5.02 DMAI;
• appareils acoustiques: ch. 6 et 8 et autres, ch. 15 DMAI.

Les bourdonnements d’oreilles post-traumatiques secondaires à un TCC ou une lésion de la colonne vertébrale relèvent des assurances LAA.

Les déchirures du tympan peuvent être prises en charge si elles sont d’origine traumatique.

Jurisprudence

Nez

• K 87/02: Au moment de l’opération du septum nasal, il n’existait pas de problèmes physiques ni de troubles somatiques de la santé pouvant justifier médicalement une correction du nez; on ne peut guère non plus parler de défaut esthétique provoquant des douleurs pouvant être qualifiées de maladie et nécessitant une opération qui constitue une prestation obligatoire. Une telle prestation obligatoire est certes prévue dans le cas de troubles psychiques, mais les photographies du visage contenues dans le dossier ne permettent de conclure ni à «déformation du nez stigmatisante» ni à une situation de charge psychique ou à une longue phase post-opératoire accompagnée d’une défiguration. En raison du manque d’indications fournies par un spécialiste, il n’est pas non plus possible de conclure à des problèmes d’identité croissants qui provoqueraient une souffrance psychique pouvant être qualifiée de maladie, d’autant plus que les mesures prises dans la seule optique d’un éventuel préjudice futur ne sont pas soumises à l’obligation de prestation. Par ailleurs, en ce qui concerne le traitement de défauts esthétiques liés à la maladie (attendu 1.2 ci-dessus in fine), même si l’on n’est pas en présence d’une forme de nez idéale, on ne se trouve pas, dans le cas qui nous occupe, face à une défiguration extérieure. L’assurance-maladie n’est donc pas tenue à une obligation de prestation.
• Décision KV.2002.00025: Une légère obstruction des voies nasales à la suite d’une déviation de la cloison nasale ne constitue pas un trouble considérable de la santé qui justifie une obligation de prestation pour l’assurance de soins médicaux obligatoire, même si ce désagrément est subjectivement ressenti comme fortement désagréable. Par contre, on se trouve face à un trouble secondaire important pouvant être qualifié de maladie si p. ex. la déviation de la cloison nasale provoque également - du moins dans le sens d’un facteur partiel déterminant - un ensemble de symptômes comprenant des maux de tête frontaux à répétition et de fréquentes inflammations au niveau de la gorge, du nez et des oreilles.
• K 94/00: Une hospitalisation de six jours pour une opération du nez sans risques de complications (redressement du septum et conchotomie) ne constitue pas un dépassement manifeste ni excessif de la durée d’hospitalisation habituelle ailleurs. L’assurance-maladie a donc dû payer l’ensemble du séjour. Mais ce jugement sur lequel les fournisseurs de prestation aiment à s’appuyer pourrait être aujourd’hui dépassé.

Oreilles

• I 457/03: Si les oreilles décollées ne constituent pas des malformations proprement dites accompagnées de surdité au niveau de la transmission des ondes sonores au sens d’une atresia auris (malformation congénitale grave de l’oreille, cf. chiffre 441 OIC), mais que l’otoplastie a été effectuée pour corriger la position d’un pavillon existant mais décollé et déformé, il n’y a pas d’obligation de prestation dans le cadre d’une infirmité congénitale. Les anomalies de position et de forme du pavillon de l’oreille (oreilles décollées ou trop grandes) ne sont pas considérées comme des malformations au sens propre, mais comme des déviations disgracieuses de la forme normale du pavillon d’une oreille fonctionnant normalement qui ne provoquent pas de surdité au niveau de la transmission des ondes sonores. En règle générale, les déficiences physiques de nature cosmétique ne restreignent pas la capacité de gain. Mais, dans des cas exceptionnels, ces insuffisances peuvent avoir une influence directe sur la capacité de gain, lorsqu’elles provoquent des charges psychiques qui influencent alors les performances professionnelles. Dans le droit de l’assurance-invalidité, elles ne sont cependant pertinentes que lorsqu’elles sont si graves que l’on peut prévoir une détérioration effective et notable de la productivité. Dans le cas examiné ici, les photos prises avant l’opération montrent une position de l’oreille nettement anormale. Il est incontestable que ceci peut provoquer une charge psychique susceptible d’influencer la confiance en soi et la productivité. Cette apparence extérieure peut également avoir une certaine importance pour les enfants (moqueries à l’école) et pour les personnes exerçant une activité professionnelle. Toutefois, on ne peut pas dire que l’apparence extérieure de l’assurée ait atteint objectivement une gravité susceptible de constituer une charge psychique qui nuise considérablement à sa scolarité, à sa formation professionnelle et à sa vie active future. Cette anomalie de la position de l’oreille n’affecterait pas non plus fondamentalement le droit de choisir librement son métier. L’otoplastie faisant l’objet du litige ne peut donc pas non plus être prise en charge par l’assurance-invalidité en vertu de art. 12, par.1 AI.
• K 132/04: La législation de l’assurance-maladie, elle aussi, prévoit que les oreilles décollées constituent une défaut esthétique et n’entraînent donc pas d’obligation de prestations, sauf si elles provoquent des difficultés physiques ou psychiques pouvant être qualifiées d'affections importantes.

Cou

• K 143/04: L’assurée souffrait d’une perturbation de la fluence de la parole qui n’était due ni à une lésion cérébrale organique provoquée par une des causes prévues à l’art. 10 lit. a OPAS, ni à une déficience de la phonation sous une des formes indiquées dans lit. b, ni en particulier à une dysphonie fonctionnelle hypocinétique ou hypercinétique. Selon les experts, il s’agissait plutôt d’un dysfonctionnement devant être considéré comme «héréditaire ou génétique». Dans le cas du traitement orthophonique d’une perturbation de la fluence de la parole (bégaiement, bredouillement), l’assurance de soins médicaux obligatoire n’est tenue de verser des prestations que si cette perturbation est due à une des déficiences catégorisées de manière exhaustive à l’art. 10 lit. a et b OPAS. Le texte du règlement est clair: seules sont prises en cause les lésions cérébrales organiques ou les déficiences de la phonation. Les déficiences de la phonation sont énumérées clairement dans leurs différentes manifestations à l’art. 10 lit. b OPAS. Cette liste n’est pas exhaustive, mais elle ne peut pas inclure une perturbation de la fluence de la parole, car, selon l’esprit du règlement, cette perturbation ne peut pas être la cause d’une déficience de la phonation, mais elle est elle-même due à une telle déficience. Une autre interprétation enlèverait tout sens à la norme. Compris ainsi, le texte est clair et ne permet pas différentes interprétations. Il doit donc être interprété selon son libellé; on ne peut donc pas conclure à une obligation de prestations dans le cas présent.

Réserves

Pas de dispositions particulières.

Fonction du médecin-conseil

Si l’indication médicale peut être approuvée, il faut alors prendre en compte l’aspect de la rentabilité pour décider si l’intervention sera effectuée en ambulatoire ou en hôpital.

Traitement ambulatoire

Les traitements ambulatoires ou semi-hospitaliers sont fréquents en ORL. La nécessité d'une hospitalisation dépend des particularités de chaque cas.

Les traitements de phoniatrie sont à évaluer en fonction de l'état clinique des patients et de leur potentiel de récupération des capacités langagières. Des traitements au long cours sont rarement indiqués. Dans certaines pathologies dégénératives, leur efficacité s'épuise en cours d'évolution.

Prestations AI ou LAMal: la distinction entre des prestations à la charge des assureurs-maladie et/ou de l’AI doit être gardée en mémoire, notamment en ce qui concerne l’attribution de moyens auxiliaires.

Traitement hospitalier

En plus de l'indication médicale, le médecin-conseil devra régulièrement se poser la question de savoir – surtout en ce qui concerne les patients privés – quelle durée d'hospitalisation peut être justifiée au point de vue médical.

Incapacité de travail

Des surdités importantes peuvent justifier un changement de profession ou être considérées comme des maladies professionnelles. Des prises en charge par l'AI ou la SUVA sont à considérer de cas en cas.

Invalidité

Pas de dispositions particulières.

Evaluation des risques

Pas de dispositions particulières.

Thérapeute non-médecin

Seuls les traitements des logothérapeutes et phoniatres reconnus (OAMal art. 50) sont soumis aux cautelles des art. 10–11 OPAS; pour les autres, seules des prestations réglementaires peuvent être éventuellement prises en charge.