35 Ophthalmologie

Update, 3ème édition, décembre 08

Bases juridiques

AOS

OPAS, annexe 1

Chap. 6: De multiples prestations y figurent, avec leurs indications et les limitations quantitatives; elles ne sont pas reproduitent ici; quelques-unes font l'objet des commentaires ci-après.

Chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive pour les amétropies n'est normalement pas à la charge des assureurs-maladie. Les prestations pour correction optique se trouvent dans l'OPAS, annexe 2 (LiMA), chap. 25.

Les exceptions sont mentionnées dans l'annexe1OPAS. La disposition selon laquelle une anisométropie supérieure à 3 dioptrie est prise en charge lorsqu'il y a intolérence aux lentilles de contact est particulièrement regrettable. Les anisométropies peuvent provoquer des symptômes dès 2 dioptries de différence, alors que des anisométries importantes ne causent généralement pas de trouble, surtout quand le patient y est habitué. Une intolérance aux lentilles de contact est difficile à prouver et doit en général être confirmée par l'anamnèse.

Le choix de la méthode de la correction n'est pas déterminant; il doit toutefois tenir compte des dispositions de l'annexe 1 OPAS.

A remarquer que les corrections réfractives ne sont souvent pas tarifées. Avant de décider d'une prise en charge, il faut établir les coûts et les fixer par écrit. Un coup d'œil dans les pages internet correspondantes donne une idée du prix pratiqué sur le marché. Certes, il faut s'adresser directement aux différentes cliniques Laser, car internet nous renvoie très vite à l'étranger. En Suisse, une bonne opération Lasik coûte env. Fr. 3500.- par oeil. Il est important que les contrôles et traitements postopératoires durant une année soient compris dans le prix.

AA

Pas de dispositions particulières.

AI

OIC, chiffres 411-428

Plusieurs affections sont prises en charge à certaines conditions (malformations, strabismes et troubles graves de la vision, tumeurs). Les conditions de prises en charge y sont décrites mais ne sont pas reproduites ici.

Remarque: Les critères de l'AI se basent souvent sur l'acuité visuelle. Un strabisme n'est pris en charge par l'AI que si l'oeil corrigé en plus mauvais état ne voit que 0,2 ou moins ou les deux yeux ensemble 0,4 ou moins encore. Les annonces faites par l'assureur auprès de l'AI, souvent dépourvues de sens critique, causent de considérables frais administratifs inutiles.

Mesures médicales de réadaptation

Prise en charge par l'AI selon CRMR, ch.marg. 661/861 (cf aussi jurisprudence ci-après).

Il existe divers moyens auxiliaires pour corriger (e.a. lunettes) ainsi que des obligations afférentes qui n'appartiennent pas au domaine de l'activité du médecin-conseil. Celui-ci prend fin lorsque le médecin-conseil a recommandé l'annonce à l'AI.

AM

Pas de prestations particulières.

Jurisprudence

Valeur de maladie des affections ophtalmologiques

La question de savoir si le problème oculaire de la personne assurée peut être considéré comme une maladie au sens de l'art. 3 de la LPGA ou s'il s'agit d'un défaut (essentiellement) esthétique est toujours matière à discussion. Des imperfections naturelles ne sont pas des maladies dans le sens de l'art. 3 par. 1 de la LPGA, dans la mesure où elles ne sont pas liées à des troubles fonctionnels majeurs existant déjà ou pouvant survenir. Elles peuvent cependant être à l'origine de prestations obligatoires lorsque le déficit cosmétique est en rapport direct avec une gêne physique ou psychosomatique ayant valeur de maladie avérée.

• K 1/05: Correction bilatérale de la paupière supérieure en ambulatoire chez la personne assurée, qui, par suite d'un dermatochalasis bilatéral présentait une réduction du champ de vision vertical de 40°. Pas d'obligation de prestations de l'AOS, car la réduction du champ de vision n'engendrait pas de limitation fonctionnelle majeure et n'entraînait pas de gêne physique majeure avec valeur de maladie avérée. La lourdeur des paupières invoquée ne constituait pas non plus de réduction fonctionnelle majeure..
• K 92/05: Ptosis avec blépharochalasis marqué entraînant une réduction du champ de vision dans le tiers supérieur du champ de vision et, donc, dans la partie rarement utilisée de manière intensive lors d'activités ordinaires. Une telle gêne ne peut à elle seule être considérée comme une maladie. Notons cependant le jugement non publié H. du 27 janvier 1992 (K 44/9l), où il est précisé qu'une opération du blépharochalasis ne constitue une prestation obligatoire que lorsqu'elle prend des dimensions pathologiques, en entraînant par exemple une inflammation permanente des yeux.

Traitement au laser selon la méthode LASIK

K 112/04: Méthode LASIK pour le traitement de l'astigmatisme. Lorsqu'il a pour but de corriger la myopie, le traitement au laser Excimer est efficace, mais impropre et non économique, pour la simple raison qu'il existe des alternatives plus appropriées et plus économiques (correction de la myopie par des lunettes ou lentilles de contact). Indépendamment du fait que la CP n'a pas encore précisé si la méthode LASIK – en dehors de l'indication d'une anisométropie en cas d'intolérance aux lentilles de contact et d'impossibilité de correction par des lunettes – pouvait satisfaire aux conditions de prestation de l'art. 32 par. 1 de la LAMal et passer comme correction d'un autre défaut de vision. Si le traitement au laser Excimer selon la méthode LASIK pour traiter l'astigmatisme ne fait pas (encore) partie des mesures vérifiées par la CP, on est en droit de supposer que le traitement médical respecte les principes légaux de l'efficacité scientifique, de l'économicité et de l'adéquation. Pour répondre à la question de savoir si l'intervention chirurgicale réfractive avec la méthode LASIK appliquée à l'assuré pour traiter l'astigmatisme remplit les critères définis dans l'art. 32 par. 1 LAMal, il est préférable de demander une expertise spécifique.

Obligation de prestation de l'assurance invalidité pour les opérations de la cataracte

Depuis la 5ième révision de l'AI, les opérations de la catarate ne sont plus des prestations obligatoires de l'AI. L'ancienne jurisprudence à ce sujet est obsolète.

Réserves (demandes d'assurances indemnités journalières LAMal) et exclusions de prestations (demandes d'assurances complémentaires d'hospitalisation)

Rappelons que les affections congénitales doivent être mises sous réserve/exclusion en raison de l'éventuelle obligation réglementaire de rembourser la différence entre le tarif hospitalier de base (remboursé par l'AI) et le tarif privé; et si l'affection congénitale fait ou fera éventuellement l'objet de traitement au-delà de 20 ans, il faut également la mettre sous réserve/exclusion.

Fonction du médecin-conseil

Traitement ambulatoire

La palette des prestations ophtalmologiques effectuées ambulatoirement a été considérablement élargie. Des technologies coûteuses, qui précédemment n'étaient réservées qu'aux hôpitaux ou aux centres universitaires, sont pratiqués par des ophtalmologues dans leur cabinet. Le médecin-conseil qui doit évaluer l'économicité de ces traitements doit en tenir compte.

Les contrôles de la vue chez l'enfant ne sont pris en charge en tant que tels qu'à des fins diagnostiques, sinon ils sont considérés et facturés en tant que mesure préventive dans le cadre d'une consultation de contrôle.

La plupart des opérations ophtalmologiques peuvent être pratiquées ambulatoirement ou dans le cadre de semi-hospitalisation (séjour hospitalier de moins de 24 heures). Le médecin traitant peut décider l'hospitalisation de patients initialement hospitalisés en semi-hospitalisation. Sur demande de l'assureur, il lui appartiendra de fournir les informations nécessaires au médecin-conseil pour que la nécessité de l'hospitalisation puisse être déterminée selon les dispositions de l'art. 57 LAMal. Les opérations de paupières, strabisme, cataracte et glaucome ainsi que les opérations combinées sont, dans la plupart des cas, pratiquables ambulatoirement ou en semi-hospitalisation. Selon la statistique OECD, 96% des opérations de la cataracte se font ambulatoirement dans les pays comparables tels que Scandinavie et Pays-Bas.

La commission des assurances de la Société suisse d'ophtalmologie (SSO) a édité une liste de critères d'hospitalisation assortis d'une valeur de points. La liste peut être consultée sur la homepage de la SSO. Elle n'a absolument pas force juridique et est conçue de telle sorte que presque tous les patients obtiennent le nombre de points nécessaires à une hospitalisation. On y trouve même des points qui devraient aller à l'encontre d'une hospitalisation (p.ex. la démence donne 6 des 12 points nécessaires). Selon la SSO, la somme des points doit permettre d'évaluer la nécessité de l'hospitalisation du patient. L'hospitalisation doit encore toujours être justifiée. Les deux motifs les plus souvent évoqués sont la distance jusqu'au domicile et les possibles complications intraopératoires. Si un patient choisit un chirurgien très éloigné, c'est sa décision personnelle. Les deux arguments ne justifient pas une hospitalisation. Même lors d'une semi-hospitalisation, le patient peut encore être examiné le soir même et au besoin, ambulatoirement le lendemain. Le nombre d'opérations du corps vitreux et de la rétine effectuées ambulatoirement augmente de plus en plus rapidement.

Prix des lentilles intraoculaires

La cataracte est une maladie dont l'opération est éventuellement prise en charge par l'AOS. On profite souvent de l'opération pour éliminer en même temps des problèmes autres que l'opacification du cristallin. Il est également possible d'optimiser la vision contrastée, de corriger la déformation de la cornée et d'atténuer la presbytie au moyen de lentilles spéciales. Cela entraîne une augmentation du prix des lentilles qui ne sont alors pas remboursées par l'assurance-maladie. Mais les lentilles normales peuvent aussi avoir de grandes différences de prix. Certaines assurances-maladie ont donc tenté de limiter le prix des lentilles. Le médecin-conseil reçoit parfois des factures qu'il lui faut juger et doit donc connaître la problématique. Les factures se composent de plus en plus souvent d'une partie remboursable et d'une partie confort. Pour un prix de Fr. 450.- (montant brut sur la facture adressée à l'assureur), il existe un grand nombre de lentilles intraoculaires de grande qualité.

Dermatochalasis («Blépharochalasis»)

Cf aussi jurisprudence ci-avant.

On entend par dermatochalasis (souvent improprement appelé blépharochalasis) un excès de peau au niveau des paupières. Si le dermatochalasis des paupières inférieures n'a pratiquement jamais de valeur de maladie, un excès de peau au niveau des paupières supérieures peut très bien être considéré comme une maladie. La distinction entre cosmétique et prestation obligatoire est néanmoins difficile. Les patients se plaignent d'un sentiment de lourdeur lorsque la peau de la paupière doit être portée par les cils. La jurisprudence courante ne considère pas cela comme un motif de prise en charge. Un champ visuel diminué vers le haut ne constitue pas plus un motif de prise en charge car on considère que cela n'est pas hadicapant dans la vie courante. Actuellement, l'opération bléphroplastique de la paupière supérieure réalisée ambulatoirement est prise en charge lorsque les cils appuient sur la cornée (trichsiasis) et lorsque le champ de vision des deux yeux est inférieur à 140 degrés à l'horizontale. Cette valeur est déterminante pour la capacité à conduire un véhicule. Le médecin-conseil décide en fonction du champ de vision (est très influençable!) et d'une bonne photographie sur laquelle on doit voir tout le milieu du visage jusqu'à la racine des cheveux. Si la photographie ne correspond pas à la réduction du champ de vision, il faut demander de plus amples explications. Dans le cas où l'opération bléphroplastique est complétée par d'autres interventions (lifting des sourcils), seule l'intervention principale est en général une prestation obligatoire. Le ptosis constitue un autre cas de figure. Il s'agit d'une chute de toute la paupière en raison de divers problèmes des levator palpebrae. Ces interventions sont toujours réalisables ambulatoirement.

Corneal cross linking

Ce traitement de la cornée en cas de kératocône est plus fréquent et semble être bénéfique. Faute de résultats à long terme, il est encore toujours en cours d'évaluation, ne figure nulle part dans les règlements et n'est pas tarifé.

Tomographie à cohérence optique (OCT)

Il s'agit là d'une technique médicale d'examen du fond de l'œil reconnue. Elle est facturée comme ophtalmoscopie laser à balayage Pos. 08.1080. L'OCT et le SLO sont tous deux des appareils permettant un examen du fond de l'oeil en lumière réfléchie, mais ne sont pas pour autant semblables. Les positions analogues étant interdites par le TARMED, ce type de facturation devrait donc être refusé. Pour compliquer les choses, s'ajoute le fait que pour la position SLO, il existe des restrictions qui sont quelque peu éloignées de la pratique. On exige par exemple que l'examen soit réalisé avant des opérations de la rétine. En réalité, on a souvent recours à l'OCT avant de décider d'une injection d'avastin ou de lucentis dans le corps vitré. Si la plupart des ophtalmologues avancent qu'une injection intravitréale est une intervention rétinienne, cet argument n'est pas toujours reconnu. La situation n'est pas satisfaisante et un refus conséquent de ce type douteux de facturation obligerait peut-être à trouver une solution acceptable. En outre, l'OCT peut souvent être remplacée par un simple examen clinique. De nombreuses études montrent que les OCT sont utilisées comme tests de routine car il s'agit du seul moyen permettant d'obtenir des données clinique exactes à des fins d'études. Ce qui ne veut pas forcément dire que la même utilisation de routine soit appropriée et rentable dans le cabinet médical et à l'hôpital.

Feuilles prismatiques

Pour une correction temporaire ou probatoire d'un angle de strabisme, on colle des feuilles à effet prismatique sur des verres de lunettes. Cette possibilité de traitement ou de test est médicalement nécessaire et on ne peut pas toujours prescrire des verres taillés chers qui ne seront utilisés que pendant une durée relativement courte. Certains assureurs-maladie refusent la prise en charge car ces feuilles ne figurent pas dans la LiMA. En ce qui concerne les feuilles prismatiques, il s'agit de matériel utilisé au cabinet du médecin et par conséquent doit être pris en charge par l'assurance-maladie.

Larmes artificielles

La prescription de larmes artificielles est très fréquente. Elles ne sont prises en charge que si le médicament utilisé est une préparation figurant dans la Liste des spécialités. Toutefois, celle-ci manque de substances très visqueuses sans produit de conservation ce qui, au point de vue thérapeutique, peut poser problème.

Traitement hospitalier

Pas de dispositions particulières.

Incapacité de travail

Celle-ci est évaluée cas par cas. La pratique de la SUVA peut aider à évaluer la capacité de travail dans des professions pouvant être pratiquées avec des troubles de la vue. Elles sont nombreuses.

Invalidité

Pas de dispositions particulières.

Evaluation du risque

Pas de dispositions particulières. Exceptions: voir ci-avant.

Thérapeutes non-médecin

Les prestations des orthopticiennes (écoles d'orthoptique) sont obligatoires, si elles ont lieu dans le cabinet du médecin et sous sa responsabilité.