24 Endocrinologie

Update, 3ème édition, avril 13

Bases juridiques

AOS

OPAS

Art. 9b et 9c: Conseils nutritionnels, conseils aux diabétiques

L'assurance prend en charge, sur prescription médicale, 6 séances de conseils nutritionnels et 6 séances supplémentaires en cas de renouvellement de la prescription. Ensuite, pour que celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit soumettre une proposition dûment motivée.

L'assurance prend en charge, sur prescription médicale, au maximum 10 séances de conseils aux diabétiques. Pour que, après 10 séances, celles-ci continuent à être prise en charge, le médecin traitant doit soumettre une proposition dûment motivée.

OPAS, Annexe 1

• Obésité

Pour la notion, cf ci-après "Jurisprudence"

Chap. 1.1: Pour un IMC >40, le traitement chirurgical de l'obésité représente une prestation obligatoire. Toutefois, d'autres conditions doivent aussi être obligatoirement remplies: âge en-dessous de 60 ans, un traitement conservateur amaigrissant de 2 ans au moins resté sans effet, l'intervention doit être faite dans un centre approprié. En outre, il faut que le patient souffre au moins d'une des comorbidités secondaires suivantes: diabète de type 2, hypertension artérielle, hyperlipidémie, cardiopathie coronarienne, syndrome d'apnée du sommeil, SOPK, affection dégénérative invalidente de l'appareil locomoteur.

Chap. 2.1: Le traitement conservateur de l'obésité est une prestation obligatoire lorsque le surpoids est de 20% ou plus, resp. en cas de comorbidité pouvant être améliorée grâce à une réduction de poids. Les traitements de l'obésité au moyen d'emphétamines, de gonadotropines ou de hormones thyroïdiennes ne sont pas des prestations obligatoires.

Xenical® , Reductil et Acomplia figurent dans la LS, voir limitations correspondantes.

• Osteoporose

Voir chapitre «Appareil locomoteur et Radiologie».

• Diabète sucré

Chap. 2.1: Lorsqu'une nutrition satisfaisante par la thérapie de base/bolus n'a pu être obtenue auparavant et que le changement s'effectue dans un centre qualifié ou par un médecin spécialiste expérimenté, l'insulinothérapie à l'aide d'une pompe à perfusion est prise en charge.

La transplantation combinée du pancréas et du rein est une prestation obligatoire. La transplantation isolée du pancréas n'est pas une prestation obligatoire. La transplantation isolée d'îlots de Langerhans est encore en cours d'évaluation.

• Nutrition entérale et nutrition parentérale à domicile

Kap. 2.1: Le nutrition entérale est une prestation obligatoire lorsqu'une nutrition suffisante par voie orale sans utilisation de sonde est impossible. La nutrition parentérale à domicile est une prestation obligatoire.

• Impuissance

Traitement chirurgical: voir chapitre «Urologie» et pour les investigations préopératoires: www.medecins-conseils.ch.

Thérapie médicamenteuse: Seul le Caverject® (avec limitation), les inhibiteurs de la phosphodiestérase ne sont par contre pas mentionnés dans la LS et ne sont par conséquent pas des prestations obligatoires.

Moyens et appareils pour l'érection: LiMA, pos. 99.01 (avec limitation) (voir également chapitre «Urologie»).

AA

Pas de dispositions particulières.

AI

OIC

Ch. 451–468.

Le diabète sucré d'un nourisson de 8 semaines peut être considéré comme une infirmité congénitale OIC 451 lorsqu'il est établi que des excrétions de sucre dans l'urine ont déjà eu lieu au cours des quatre premières semaines de vie (CMRM, ch. marg. 5 ainsi que 451ss).

Jurisprudence

Surcharge pondérale – Obésité

• K 136/03 (en remplace un grand nombre) concernant la notion de l'obésité: on considère qu'une personne souffre de surcharge pondérale (adipeuse) lorsque la valeur de sa masse corporelle (IMC) , soit le quotien du poids corporel (kg) et de la taille au carré (m2) dépasse 25.
• K 68/06: Une hospitalisation en vue d'un régime ne constitue pas une prestation obligatoirement à la charge de l'assurance, lorsque aucune mesure ciblée, sous surveillance médicale et incluant la famille n'a encore été prise en vue d'une perte de poids; cela au sens d'une prise en charge interdisciplinaire selon un plan de traitement établi dans un cadre ambulatoire.
• K 181/05: Selon chap. 1.1 de l'annexe 1 OPAS, le traitement chirurgical de l'adiposité est pris en charge selon les critères établis aux alinéas a-g. L'alinéa d stipule: "Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet". Les régimes commerciaux non précisément ciblés et se succédant rapidement ne représentent pas un moyen thérapeutique adapté et par conséquent adéquat au sens de l'alinéa d, s'ils sont suivis sans prescription et sans surveillance médicales; ceci s'explique également par le fait que leur efficacité s'avère difficilement évaluable faute d'études contrôlées valables.

Diabète sucré

K 8/04: Il n'y a pas de valeur de référence relative au nombre maximum de bandelettes pour mesure de la glycémie, que l'AOS doit prendre en charge. Il revient au médecin spécialiste de déterminer la fréquence des mesures nécessaires à un glycémie normale sur 24 heures afin d'éviter toute complication ultérieure. En vertu de l'obligation de réduire le dommage, valable également dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, le spécialiste et l'assuré se doivent néanmoins de limiter le nombre de bandelettes utilisées à une quantité raisonnable. Dans le cas présent, il est établi et confirmé par le médecin spécialiste que la plaignante, présentant un diabète très labile, est obligée de mesurer sa glycémie en moyenne huit fois par jour en raison de ses conditions de vie. L'AOS se doit de prendre en charge les bandelettes réactives nécessaires.

Fonction du médecin-conseil

Surcharge pondérale – Obésité

Traitement conservateur

Pour les conditions d'une prise en charge cf ci-avant, 18.1.1 et chap. 2.1 de l'annexe 1, OPAS.

Les anorexiants ont été inclus dans la LPPA des assureurs-maladie (www.lppa.ch).

Traitement chirurgical: Gastric banding (et opération de bypass)

Les règles fondamentales suivantes doivent être respectées pour poser l'indication:

• Âge <60 ans;
• IMC >40;

En cas de Gastric banding, les investigations parfois très étendues en vue de poser l'indication doivent être appréciées de façon critique. En plus des examens préopératoires habituels, la gastroscopie, la sonographie de l'abdomen et l'examen de la fonction pulmonaire sont indispensables. La détermination de routine des vitamines, de la leptine, des épreuves d'inhibition à la dexaméthzone ou la pulsoxymétrie nocturne sans claire indication correspondante ne sont guère utiles.

A la différence de ce qui a lieu en cas de Gastric Banding, les opérations de bypass donnent fréquemment lieu à des états de carence en vitamines. Des investigations en ce sens s'avèrent judicieuses.

Le traitement à prendre en charge ne concerne que l'opération elle-même. Pour d'éventuelles interventions de chirurgie plastique subséquentes, cf ci-après, chap. 27.

Cures d'amaigrissement en hôpital ou établissement de convalescence

Des cures d'amaigrissement en hôpital ne sont ni appropriées ni économiques (voir aussi 18.2.1).

Elles peuvent être exceptionnellement prises en charge lorsqu'il s'agit d'améliorer des affections concomitantes graves ou de diminuer le risque opératoire d'une intervention prévue.

Evaluation du risque

L'excès pondéral entraîne souvent des pathologies vasculaires ou osseuses, resp. des interventions de chirurgie plastique. Des exclusions de prestations peuvent donc être indiquées selon la LCA sur la base de séquelles existantes ou pour de possibles affections futures.

Incapacité de travail

En tant que telle, l'obésité est rarement un motif unique et primaire d'arrêt de travail, mais elle est souvent associée à d'autres pathologies justifiant l'arrêt de travail. Ces maladies devraient être évaluées indépendamment de l'obésité.

Invalidité

Ici également, ce sont les complications cardiaques, osseuses ou psychiques de l'obésité qui peuvent justifier l'invalidité. A remarquer que l'AI impose parfois "la réduction de poids sous contrôle médical" comme devoir de restreindre le dommage.

Infécondité de l'homme

Le traitement hormonal est controversé. Voir les limitations correspondantes dans la LS. Le traitement à la gonatropine connaît un taux de réussite de 20%. Il ne devrait pas être pris en charge.

Références

1	Triomphe A, Flori YA, Hache C, Batais J. Les conséquences socio-économiques des maladies: l’exemple du diabète. Journal d’économie médicale 1993;11:107–21.
2	Sittaro NA. Bewertung und Tarifierung von Übergewicht mit Hilfe des Body-Mass-Index. Versicherungsmedizin 1994;216–21.