18 Catalogue de prestations - fantasme ou réalité?

Nouveau, 3ème édition, octobre 09

Méfie-toi des vieillards, car ils n’ont plus rien à perdre

Proverbe chinois

Bases légales

Assurance obligatoire des soins AOS

L’AOS est soumise à des réglementations en ce qui concerne les prestations devant être prises en charge par l’assureur, et ceci en opposition à la LAA (cf. paragraphe 1.2).

Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)

Le chapitre 3, section 1, art. 24-31 règle l’étendue des prestations obligatoires, la section 2, art. 32-34 les conditions de la prise en charge des coûts. Les présentes considérations se basent avant tout sur l’art. 32, qui stipule l’efficacité, l’adéquation et l’économicité (critères EAE) des traitements pris en charge (1er paragraphe) – et le réexamen périodique de ces critères (2ème paragraphe).

Les art. 34 et 52 LAMal règlent les analyses et les médicaments, ainsi que les moyens et appareils. Ils sont attribués à un domaine particulier, dans lequel la Confédération revendique non seulement le droit d’attribuer la prise en charge, mais aussi, selon le principe des prix administrés, celui de la souveraineté tarifaire.

Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)

L’OAMal contient, d’une part, des dispositions utiles à l’administration pour appliquer la LAMal et indique, d’autre part, les tâches et la composition des commissions devant être consultées avant une décision du DFI (Art. 33-35 et art. 37a-37f OAMal).

La commission particulièrement importante pour cet article est la nouvelle Commission Fédérale des prestations générales et des principes, née de la fusion de deux commissions précédentes (art. 37d OAMal). Elle a pour mission d’élaborer des principes, d’assurer la protection des données lors de la désignation des prestations de l’assurance-maladie et de fixer les critères nécessaires à l’évaluation des prestations (art. 37d, par. 1, letc. a-c OAMal (il s’agit de l’application des critères EAE, mais – bizarrement – le texte ne renvoie pas à l’art. 32 LAMal, mais à l’art. 37 LAMal).

Cette commission se compose de 20 membres dont les principaux sont des représentants des fournisseurs de prestations et des répondants des frais, des représentants des «assurés», des cantons et, bien entendu, de l’éthique médicale. (Mais le texte ne cite pas l’«équilibre» des sexes et des régions d’origine qui est devenu naturel mais ne se réalise parfois qu’après maintes acrobaties).

Bizarrement, le statut d’expert n’est requis que pour une seule personne, pour un «enseignant ou une enseignante en analyses de laboratoires». On peut en conclure indirectement quelle est la tâche de cette/ces commission(s): une consultation rapide des personnes intéressées, qui constitue une simplification. Mais tout le monde attend encore une adoption des critères EAE conformément à let. c qui soit contraignante «au-delà» du manuel de l’OFSP.

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), en particulier annexe 1

L’OPAS, et tout particulièrement son annexe 1, traitent le sujet des prestations. Elles sont catégorisées de la manière suivante:

les prestations remplissant les critères EAE, dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions
les prestations en cours d’évaluation mais dont les coûts sont pris en charge dans certaines conditions et dans une certaine mesure (le cas échéant pour une période limitée)
les prestations qui ne sont fournies et prises en charge que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de soins qualifiés
les prestations dont la prise en charge a été refusée

Il en résulte un mélange éclectique de liste positive et négative dont le caractère problématique se révèle particulièrement lorsqu’on considère la procédure permettant de déterminer l’obligation de prise en charge.

Assurance-accidents (Loi fédérale sur l’assurance-accidents, LAA)

Les assureurs-accidents sont libres de fixer les prestations qu’ils souhaitent prendre en charge. Selon le principe de la prestation en nature, ils sont responsables du traitement et ne peuvent être liés par des prescriptions légales. Seul l’art. 48 LAA stipule une obligation de «traitement approprié» de l’assuré «en tenant compte de l’intérêt de celui-ci et de ses proches» - quoique l’on entende par là.

Assurance privée

Bien entendu, les assureurs privés ne connaissent pas non plus de catalogue de prestations obligatoires. Il est extrêmement rare qu’un assureur privé refuse de prendre en charge une prestation. Si tel est le cas, il s’agit toujours d’un cas particulier et non pas de directives systématiques.

Conditions et critères pour évaluer l’obligation de prise en charge

Critères EAE: efficacité, adéquation et économicité

Les critères EAE n’ont été concrétisés ni au niveau de la loi, ni à celui de l’ordonnance. Seul le manuel de l’OFSP cité plus haut fournit quelques indices, mais ils ne sauraient constituer un algorithme définitif et nous avons déjà souligné son aspect problématique. Cette situation fâcheuse ne peut être reprochée en premier lieu à l’OFSP; les principaux responsables de cet échec sont le législateur et le DFI, l’instance compétente pour les ordonnances: ni la loi, ni les matériaux ne contiennent d’indications permettant de déduire quelle sera l’évolution à attendre. Le DFI, lui aussi, n’a pas fait preuve d’une audace particulière pour faire avancer cette concrétisation, cette lenteur s’expliquant en partie par l’absence totale de prescriptions légales.

Dans la nouvelle version entièrement révisée de la LAMal, la notion de «caractère scientifique» a été remplacée par celle d’efficacité; les matériaux montrent que les interventions du conseiller d’Etat d’alors, Plattner, un physicien de formation, ont permis de reconnaître le caractère problématique de la première notion et que l’on ne souhaitait pas avoir à se débattre dans des discussions sur la philosophie des sciences. On a donc opté pour le concept d’efficacité, qui, lui, demande nettement plus à être interprété. Résultat: la science est revenue en passant par la petite porte. Et sinon? Rien. Les critères EAE étaient là tout simplement, sans aucun commentaire. Un point c’est tout.

Nous allons expliquer maintenant chacun de ces concepts.

Efficacité

Diagnostic et erreur de diagnostic

Dans la pratique, toute évaluation de l’efficacité suppose que l’on ait reconnu la situation pathologique et donc que l’on ait établi un diagnostic correct. Mais une erreur de diagnostic – diagnostic incorrect, diagnostic correct qui n’a pas été établi ou l’a été trop tard – se produit dans 5% des cas (radiologie) et jusqu’à 20% des cas et plus dans d’autres domaines de la médecine (4). Pour évaluer l’efficacité – et l’on ne s’en rend généralement pas compte – ces chiffres sont d’une importance capitale.

Vérité et causalité

Pour faire simple: le médecin et le patient veulent savoir s’il est «vrai» – dans leur diction – qu’une certaine méthode garantit la guérison. La vérité est un concept métaphysique qui ne peut pas être expliqué ni vérifié de manière empirique. Ni le constitutionnalisme logique de l’école de Vienne – comme p. ex. celui de Rudolf Carnap – ni le «lingualisme transcendantal» du jeune Wittgenstein, qui essayaient de définir la vérité comme une fonction, ne peuvent fournir une réponse satisfaisante dans la réalité du quotidien. Ceci explique le fait que, lors des dernières décades, la preuve stricte de la causalité ait été de plus en plus supplantée par des modèles et des simulations qui définissent les «vérités» comme des probabilités .

Si l’on continue à exiger une preuve de la causalité pour définir le concept d’efficacité, on ne tient aucunement compte de ces évolutions. Cette preuve de la causalité est basée sur une fonction de la vérité définie du point de vue logistique et ne peut être apportée que par déduction (1) – une exigence qui implique pour la physique théorique des méthodes nettement plus simples que pour la biologie ou encore plus les sciences humaines, qui jouent toutes un rôle important dans le domaine de la médecine.

La médecine s’est toujours fondée en grande partie sur la tentative de prouver une causalité par une méthode inductive au sens d’une généralisation ou d’un raisonnement généralisant du type «Si A, alors B (A->B)». Ou, autrement dit: la tentative d’utiliser des techniques statistiques sophistiquées pour étayer un raisonnement qui se base sur des coïncidences et en conclut des régularités. Concrètement: ce mode de raisonnement est la cause de l’erreur de méthode qui consiste à se baser sur des corrélations pour en déduire une causalité. Il existe certes une corrélation hautement significative entre «rhinite virale» et «nez rouge». Mais, au grand regret de nombreux alcooliques, on ne saurait en conclure que le phénomène «nez rouge» est toujours déclenché par une rhinite virale.

L’induction peut conduire à des hypothèses; mais leur «vérité» ne peut être prouvée qu’en fournissant la preuve d’une causalité à l’aide d’une méthode strictement déductive, ce qui en médecine est extrêmement difficile ou compliqué. C’est la raison pour laquelle on a coutume d’avoir recours à la «pertinence statistique», ce qui ouvre alors la porte à un vaste champ de nouveaux problèmes.

Ces problèmes se manifestent notamment dans la tentative de prouver l’efficacité des méthodes de médecine alternative (projet PEK), une tentative qui était condamnée à l’échec pour d’autres raisons que nous ne pouvons discuter ici, même si elle avait été conçue selon une méthode correcte et professionnelle.

L’usage de méthodes approximatives aboutit parfois à de curieux résultats. Au hit-parade esthétique de ces résultats, c’est indubitablement au nouveau concept d’«efficacité au quotidien» inventé par l' OFSP que revient la première place. Mis à part le fait qu’il provoque inévitablement des questions sarcastiques du genre «Est-ce que le concept comprend également les dimanches et les jours fériés?» ou bien «Les journées connaissant des conditions climatiques extrêmes peuvent-elles aussi être qualifiées de quotidiennes?», il illustre parfaitement la descente irréversible du discours au niveau de la sottise des médias de masse, dans laquelle plus d’un politicien de la santé trouve plaisir à s’ébattre. On comprend facilement les dégâts effectifs qui peuvent être provoqués par cette façon de tirer à l’aveugle dans le brouillard.

En conclusion: ce bref exposé montre bien que, du point de vue scientifique et de celui de la philosophie des sciences, les procédures actuellement utilisées pour prouver l’efficacité sont dépassées et qu’elles doivent donc être remplacées par un mode de pensée en accord avec la philosophie de la science actuelle et avec ses méthodes. Et d’ailleurs, il est aussi ridicule qu’insensé de supposer que l’on puisse échapper à la science en se livrant à des petits jeux sémantiques.

Adéquation

Le concept d’adéquation est ambigu et hautement ambivalent. Que veut-il bien pouvoir signifier? La probabilité de succès dans la situation de traitement particulière? L’efficacité lors de l’application «en champ», par analogie avec la paire de concepts anglais «Efficacy vs. Efficiency»? Ou bien est-ce là que le créateur du concept d’«efficacité au quotidien» est allé chercher la source intellectuelle de sa création verbale?

L’interprétation la plus sensée serait sûrement d’y voir une analogie avec le concept d’«efficency», ce qui permettrait de prendre en compte la situation en matière de couverture des soins ainsi que les exigences de qualité. Mais la Curie ne devrait pas rester figée dans ses prières, mais plutôt s’adresser aux fidèles en adoptant un langage clair.

Economicité

Les méthodes et leurs biais

Il nous est absolument impossible de donner ici un aperçu même concis des méthodes nécessaires pour parvenir à une évaluation valable. Il s’agit avant tout d’une analyse coûts-effectivité et d’une analyse coûts-bénéfice, deux méthodes compliquées et qui, en raison du manque de personnel et de ressources financières, ne peuvent être ni effectuées ni évaluées par l’OFSP lui-même, mais que le requérant est quand même tenu de présenter à son assurance. La même chose est valable pour les critères d’efficacité et d’opportunité. Ceci conduit à un biais extrêmement problématique: la plupart des requérants n’ont pas la possibilité d’effectuer eux-mêmes de telles analyses. Ou bien ils compilent la littérature, et, s’ils veulent élaborer une méta-analyse scientifique digne de ce nom, cette entreprise est très ambitieuse (et donc onéreuse), ou bien ils confient cette analyse à des tiers, et elle doit être «sponsorisée». Généralement, le sponsor offre alors à l’industrie intéressée la possibilité d’intervenir sans que personne ne le remarque. Et l’industrie a vite fait de recruter systématiquement les personnes qualifiées travaillant dans ce domaine pour les embaucher dans ses propres entreprises.

Un autre biais se produit quand il n’est pas possible de trouver un fournisseur pour des prestations et des méthodes très économiques; il est alors impossible de déposer une demande concrète.

Date du diagnostic

En règle générale, l’évaluation de l’efficacité se base sur le diagnostic final, c’est-à-dire celui posé à la fin du traitement. Mais le déroulement du traitement ainsi que l’efficacité, l’opportunité et, en particulier, l’économicité de ses composantes dépendent de manière décisive de l’évaluation initiale et du «diagnostic d’entrée» qui en résulte. Et, comme tous ceux qui travaillent en milieu hospitalier le savent bien, il diffère considérablement du diagnostic final. Les études d’efficacité se basant presque exclusivement sur les diagnostics finaux, on a donc affaire à une perspective fondamentalement rétrospective qui fournit une image totalement déformée de la situation clinique: dans cette situation clinique, c’est l’hypothèse initiale de travail et le diagnostic d’entrée qui sont déterminants pour évaluer l’efficacité réelle. Soit dit en passant, c’est un problème qui se pose pour l’application de DRGs, pour lesquels le diagnostic final / les diagnostics finaux sont généralement codés. Dans leur euphorie, les protagonistes ne soupçonnent pas le moins du monde quel explosif contient la coque du bateau avec lequel ils ont l’intention – un jour ou l’autre – de prendre la mer.

Ce problème peut être résolu, mais il faut pour cela utiliser d’autres méthodes ou des méthodes nouvelles, comme la mathématique bayésienne ou théorie mathématique des probabilités. Mais si nous voulions poursuivre plus loin cette piste, nous sortirions tout à fait du cadre de cet article.

Procédure permettant de déterminer l’obligation de prise en charge

Ni la loi, ni l’ordonnance ne précisent qui est habilité à présenter une demande de prise en charge d’une prestation. Cette question délicate est évoquée – en partie - dans le manuel de l’OFSP cité plus haut, mais le caractère contraignant de celui-ci n’a jamais été vérifié par une instance judiciaire. Pour éviter d’avoir à gérer un flot trop important de demandes, le cercle des personnes autorisées a été limité aux organisations fédérales de fournisseurs de prestations et d’assureurs. Pour simplifier les processus, seules ont fait l’objet de discussions – et c’est encore le cas de nos jours - les prestations dont la prise en charge est contestée par une organisation de fournisseurs de prestations (ce n’a guère été le cas ni dans le passé, ni aujourd’hui) ou par des assureurs. Et c’est précisément cette procédure qui explique le caractère arbitraire et éclectique de l’annexe 1, OPAS.

Reste à savoir si cette procédure pourrait résister à une vérification par les plus hautes instances judiciaires. En partant de ces réflexions générales de droit public, on peut se poser la question de savoir si Hans Indergang de la vallée de Schächen n’a pas le droit de présenter à sa caisse-maladie une demande de prise en charge d’une thérapie par les cristaux au moyen de cristaux de quartz du Sunnig Wichel. On devrait au moins exiger que la limitation du cercle de requérants soit réglée explicitement au niveau de la loi.

En réalité, la prise en charge de prestations a généralement été réglée au niveau tarifaire. Par un consensus des parties concernées, les nouvelles prestations ont été intégrées dans la nomenclature des prestations. Seuls les naïfs et les personnes mal informées, quelques rares fois aussi celles dont les prestations n’avaient pas été admises dans la nomenclature, ont choisi le chemin qui peut durer des années selon LAMal -> OAMal -> OPAS. Mais il est important de souligner clairement que les prestations énumérées dans le Tarmed ne sont pas automatiquement prises en charge: en principe, il serait possible de contester l’obligation de prise en charge. Ceci peut être considéré comme un défaut. Le fait est qu’une nomenclature de prestations exhaustive telle que le Tarmed ne peut concorder avec une liste négative et positive qui, elle, est éclectique et incomplète, sans parler du fait que les mêmes prestations peuvent avoir des noms différents dans chacune de ces deux nomenclatures.

Aujourd’hui, ce trou permettant de se faufiler – mais qui avait, lui, la taille d’une porte de grange – est pratiquement bouché, parce que les «partenaires Tarmed» sont jusqu’à maintenant dans l’impossibilité de soumettre le Tarmed aux révisions régulières convenues dans les accords de principe. On en est maintenant à demander qu’il soit procédé à une révision totale. Cette situation de plus en plus insoutenable ne manquera pas – horribile dictu – de provoquer l’intervention de la Confédération en tant que constructeur tarifaire.

Dans la réalité quotidienne de la médecine, il y a longtemps que l’on a pris conscience de cette évolution. Il est facile de comprendre que, en présence de telles situations de défaillance totale des autorités compétentes, il est tentant de chercher une porte de secours en ayant recours à une tarification par analogie qui échappe à un contrôle. De tels «sentiers de contrebande» ne peuvent être découverts – et encore seulement partiellement – qu’en vérifiant soigneusement toutes les factures. Et les assureurs-maladie, notamment, ne sont pas réputés pour de telles façons de procéder.

Evaluation de l’obligation de prise en charge dans espace UE et aux USA

Les systèmes européens permettant de déterminer si les frais doivent être pris en charge par l’assurance de base obligatoire varient d’un pays à l’autre. Fondamentalement, on peut distinguer deux groupes de pays:

Les pays dont le système de santé est réglementé au niveau national, soit par l’Etat lui-même, soit par une agence mandatée et contrôlée par l’Etat. Comme prototype, on peut citer le NHS, qui finance et définit les prestations prises en charge. Dans la pratique, on y recherche le consensus avec le fournisseur de prestations – mais on n’y réussit pas toujours. Le NICE joue un rôle de plus en plus important, et ses analyses coûts-bénéfice sont très utiles pour les prises de décision.
Le contrôle et la participation ne sont possibles que par la voie parlementaire. A part de légères différences, la situation est identique en Scandinavie, en France et dans les pays ibériques.
Les pays d’Europe centrale dans la tradition du système de sécurité sociale «bismarckien»: l’Allemagne, l’Autriche et la Suisse. En Allemagne, l’Etat a délégué les compétences opératoires aux caisses AOK, qui établissent un catalogue de prestations en accord avec les fédérations de médecins conventionnés. L’Etat exerce une fonction de contrôle particulièrement stratégique. Mais ce système est à l’état d’ébauche; les prestations plus compliquées, nécessitant une hospitalisation sont généralement prises en charge. Ces dernières années, l’adoption de dispositions correspondantes n’est plus une priorité, parce beaucoup semblent croire que l’introduction des DRGs incitera les fournisseurs de prestations à ne fournir que des prestations «sensées». Il n’y a que la foi qui sauve.
Aux USA, on ne connaît pas de réglementation des soins de base au niveau de l’Etat au sens large du terme – tout simplement parce qu’il n’en existe pas. L’assureur convient avec l’assuré des prestations qui seront prises en charge. Ce qui signifie dans la pratique que c’est l’assureur qui décide. Ceci est aussi fondamentalement valable pour les deux grands assureurs contrôlés par l’Etat Medicaid et Medicare.

Appréciation et évolution future

Concurrence au lieu d’une obligation de prise en charge réglementée l’Etat – Fiction et réalité

Ceux qui voudraient organiser le système de santé selon une idéologie de la concurrence et du marché font preuve de scepticisme ou d’hostilité à l’idée de voir les prix administrés et les obligations de prise en charge imposées par l’Etat. Selon cette école de pensée, le consommateur / patient pourrait choisir la solution qui lui convient le mieux dans le vaste éventail de produits proposés par différentes assurances, qui lui indiqueraient également les prestations qu’elles prennent en charge et les conditions requises pour être admis comme assuré.

Il n’est pas question de se livrer ici à une discussion critique de ce modèle qui n’est partiellement réalisé qu’aux Etats-Unis, et uniquement là-bas – le bonheur des personnes concernées ne paraissant d’ailleurs pas démesuré. Contentons-nous seulement de rappeler à ce propos le «Managed Care Blacklash».

En Suisse, le modèle de la concurrence du marché n’a que des chances minimes de se réaliser à une vaste échelle dans le système de la santé, et ceci pour les raisons suivantes:

Une assurance de base solidaire est fondamentalement incompatible avec le marché et la concurrence. L’introduction du marché dans le système de santé nuirait fortement à la solidarité, ce qui est désapprouvé par la grande majorité de la population.
Dans la population, il existe de fortes réserves envers les assureurs-maladie, comme l’a montré par exemple la votation du 1er juin 2008. Il n’est guère pensable que la population veuille transférer le pouvoir décisionnel concernant le droit aux prestations à ces assureurs-maladie. Plus ce pouvoir décisionnel serait limité par des directives concernant la prise en charge des prestations, plus une véritable concurrence serait sapée et finirait par être réduite à néant.
Ce que le consommateur / patient suisse souhaite avant tout, c’est un accès rapide aux soins, une haute qualité des prestations et notamment de la sécurité et – point important – un traitement immédiat en cas d’urgence. A côté de ces exigences, l’envie de faire une bonne affaire en choisissant la «bonne» assurance-maladie est (encore?) assez rare, même si l’arrivée inquiétante des primes a mis en difficultés de nombreux assurés. Le «client» sait fort bien qu’il y a des différences fondamentales entre des propositions de vacances entre les Caraïbes et les mers du Sud d’une part et une assurance en cas de maladie d’autre part. Personne n’est obligé par un soudain facteur extérieur de partir en voyage dans des conditions désagréables passer ses vacances dans les mers du Sud, ce qu’apparemment n’ont pas remarqué les bavards qui veulent imposer la concurrence dans le système de santé.
Les politiciens de la santé en sont tout à fait conscients. Si la révision de la LAMal encore en cours n’a pas été terminée, ce n’est pas seulement en raison de l’hostilité massive du corps médical à la suppression de l’obligation de contrat. Les parlementaires fédéraux étaient et sont encore tout à fait conscients du fait que la révision, qui au départ était très fortement imprégnée de l‘idéologie de la concurrence, ne correspondait pas à une aspiration de la population, ce qui, lors d’une votation – certainement soutenue activement par le corps médical et d’autres fournisseurs de prestations – devait immanquablement se traduire par un fiasco. Et la votation de 2008 que nous avons déjà évoquée plus haut était un signal négatif qui laisse présager l’évolution future.

Dans la pratique, la question de savoir si l’on souhaite ou non la concurrence n`est donc pas pertinente. Il s’agit plutôt de savoir à quel moment et dans quels domaines l’on souhaite introduire la concurrence dans le système de santé. Ce sont précisément les prestations, les biens, les analyses, les médicaments, les moyens et les appareils attribués dans la LAMal à un domaine spécial qui, à condition de remplir les critères EAE, seraient en mesure d’être concurrentiels. Les mesures limitées, très efficaces et compatibles avec la LAMal, qui prévoyaient des quotes-parts différenciées ont fini par mourir d’une mort douce sans que presque personne ne s’en rende compte, parce que des prestataires et des fonctionnaires de la santé ont uni leurs efforts pour mettre un terme à ces innovations irritantes comme toutes les innovations et sont revenus vers le «bon vieux système» où c’est l’Etat, conseillé par des représentants d’intérêts se présentant comme des experts, qui indique le chemin à suivre. Et ce n’est un secret pour personne que les fonctionnaires de la santé de l’OFSP ont les mêmes projets pour l’ensemble du domaine des prestations. Il y a une énorme différence entre ce que les fonctionnaires de la santé annoncent au bon peuple depuis leur balcon et ce qu’il font vraiment dans l’arrière-cour. Une telle pseudo-concurrence existait déjà à l’époque du «socialisme réel» de la défunte RDA.

Marchandage au lieu de précision méthodique

Dans un système de santé où le discours politique concernant la santé est de plus en plus influencé par l’idéologie de la douche chaude collective au lieu de celle de la controverse, alors que toute modification est contestée par certains et engendre parfois de douloureuses querelles, la pensée analytique et le primat de la précision méthodique ne sont pas des priorités. Et ce milieu est particulièrement propice aux marchandages de tout genre entre les différents groupes d’intérêts concernés. Surtout derrière les portes closes des «commissions d’experts», c’est le principe du «donnant, donnant» qui prévaut.

Ceci se manifeste par exemple dans la manière dont les critères EAE sont évalués dans la pratique. Il est hors de doute que le strict principe de causalité comme base de l’évaluation des critères EAE, et surtout de l’efficacité, est soumis à un changement critique, et ceci autant pour des raisons théoriques que de médecine pratique. Mais cela ne peut et ne doit pas signifier que la négligence dans l’emploi des méthodes et les tendances à «emprunter» dignes de chevaliers pillards servent à défendre des intérêts en transformant les lacunes de plus en plus flagrantes en niches écologiques et économiques.

Citons par exemple la confusion entre corrélation et causalité, qui est pratiquement devenue un standard dans l’application des méthodes. Et, selon le principe «vox populi – vox dei», nous ne nous étendrons pas encore une fois sur les douloureuses expériences que nous vaut la médecine alternative. D’autant plus qu’il ne se passe pas une journée sans que l’observateur en ait un nouvel exemple, qui le laisse ébahi, la bouche ouverte de stupéfaction. C’est ainsi que, dans une communication, le vénérable OFSP n’hésite pas à présenter les corrélations temporelles existant entre les changements dans les habitudes tabagiques des jeunes et les activités visant à la prévention du tabagisme comme une preuve de l’efficacité de ces programmes de prévention. Mais, bien entendu, le «newsspeech» habituel ne parle pas explicitement de preuve de l’efficacité, mais d’«évolution positive».

La complexité non résolue et la dynamique des critères EAE

L’annexe 1, OPAS, point 1.3 accorde la prise en charge de la cyphoplastie à ballonnet. Mais elle ne répond pas à la question de savoir si la simple injection de ciment ou de polyméthacrylate de méthyle (PMMA) dans une vertèbre fracturée est prise en charge et – dans le cas d’une cyphoplastie à ballonnet – si ces deux produits d’injection (ou seul l’un d’entre eux) est remboursé. On est en droit d’objecter que cette décision doit être prise par le chirurgien, qui, le plus souvent, ne pratique plus que des cyphoplasties et doit être agréé par la Société Suisse de Neurochirurgie. Mais la liste de ces chirurgiens agréés n’est pas consultable, et l’on peut se demander si elle existe vraiment. Voilà une étrange façon d’appliquer le principe de la transparence en vigueur dans l’administration, le cauchemar de tout fonctionnaire fédéral!

Les indications de l’intervention correspondent aux directives de la Société Suisse de Chirurgie spinale; elles sont relativement souples et exigent la présence de douleurs ne répondant pas au traitement analgésique et / ou une déformation du corps vertébral ayant besoin d’être corrigée. Tous les médecins savent bien qu’une telle formulation laisse une grande liberté d’interprétation.

En procédant ainsi, le législateur délègue de fait le traitement de la prise en charge des coûts à une société spécialisée de droit privé. Ce système peut avoir son utilité, moyennant un certain nombre de réserves. Il est très vraisemblable que ces directives sont révisées périodiquement et qu’elles subiront encore de nombreuses modifications. Le régulateur doit-il être informé? Ou s’agit-il d’une délégation «à perpétuité»? Ces questions montrent combien une telle délégation est délicate au niveau juridique.

Nous voilà arrivés au cœur du problème, le réexamen périodique exigé à l’art 32 al. 2 LAMal. On peut affirmer avec certitude que ce réexamen ne peut être effectué que de manière éclectique, car l’OFSP ne dispose pas des ressources de personnel nécessaires à un tel réexamen régulier (intervalle de temps?) de toutes les prestations prises en charge selon l’annexe 1 OPAS et le catalogue de ces prestations grossit chaque année.

Nous sommes donc curieux de savoir ce qu’il adviendra après les deux études récentes, randomisées pour la première fois et en simple aveugle, sur l’efficacité de la cyphoplastie (2,5). Ces études – qui certes ne manqueront pas d’être critiquées et ne sont pas définitives – changent totalement la situation de départ: étant donné que, selon ces deux études, la cyphoplastie ne remplit pas les critères EAE, l’évaluation des prestations obligatoires, qui se basait depuis 2004 sur des petites études moins sophistiquées, doit aboutir maintenant à une réponse négative. Et que va-t-il alors se passer? Quand cette décision sera-t-elle appliquée, si l’on tient compte du fait que les «cyphoplasticiens» vont se retrouver du jour au lendemain au chômage? Qui sera informé, et de quelle manière, car on se doute bien que la plupart des médecins ne lisent pas chaque année l’annexe 1 de l’OPAS? Et doit-on continuer à évaluer la cyphoplastie?

Une multitude de questions, auxquelles il s’agit maintenant de fournir une réponse concrète, ce qui montre comment le réexamen exigé par l’OPAS est mis en pratique. Cela dit, il est tout à fait envisageable que cet article conduise justement à une réévaluation de la cyphoplastie. Voilà un résultat qui serait amusant!

Médecine Corporate ou la nouvelle orientation de l’obligation de prise en charge

L’évaluation de l’obligation de prise en charge est actuellement prévue pour un seul fournisseur de prestations. Mais un nombre croissant de prestations doit être fourni par un collectif de fournisseurs de prestations, quand un prestataire isolé ne dispose pas d’une compétence spécifique ou d’une infrastructure suffisantes. Le modèle actuel, qui date de l’époque des praticiens exerçant en cabinets médicaux particuliers et qui, il y a 100 ans, a été appliqué également à l’hôpital sous la forme du système des médecins associés, peut être aujourd’hui considéré comme dépassé, tant sur le plan médical que sur le plan juridique.

Ce problème ne peut pas se régler en se contentant de désigner un responsable principal qui serait alors habilité à présenter des décomptes et organiserait le reste à la grande satisfaction de tous. Si on ne le contrôle pas, le système laisse le champ libre à toutes les formes d’abus: en réalité, il est fréquent que même la responsabilité principale soit déléguée; aucun externe ne sait, sauf par un pur hasard qui d’ailleurs n’est généralement suivi d’aucune conséquence, si l’équipe qualifiée exigée selon les critères EAE a fait ou non son travail. En tant que médecin chargé d’une évaluation, je peux très bien charger de mon travail une équipe de bons à rien de n’importe quelle région du monde, même s’ils ne se trouvent pas tous au même endroit. J’ai assez de travail à écrire et à recouvrer toutes ces factures. Impossible en Suisse? Bien sûr que si!

L’ensemble de cette problématique doit être considérée en tenant compte du fait que le système de santé Suisse connaît lui aussi une évolution vers la Médecine Corporate (3). Ce système qui fonctionne aussi en Europe avec des financiers super-actifs et des chaînes d’hôpitaux et de cabinets médicaux finira par conduire plus ou moins à la disparition du médecin exerçant dans un cabinet autonome. Une évolution qui a toutes les chances de concerner également les «réseaux de médecin». Les évaluations de prise en charge, comme tous les catalogues de prestations prises en charge, seront toujours destinées à une institution, qu’elle soit médicale ou juridique.

Corporate Medicine est une organisation transfrontalière. Même si actuellement la souveraineté des Etats est encore en vigueur dans l’Union Européenne, elle est menacée depuis longtemps par la jurisprudence de la Cour de justice européenne (cf. «décisions Krohl-Becker» et autres). Quand on connaît un peu les arrière-cours de Bruxelles, on sait très bien que les technocrates de la santé (qui ne restent pas inactifs) travaillent en belle harmonie avec les protagonistes de Corporate Medicine agissant sur la scène internationale. Il y a longtemps qu’ils ont formé ensemble le projet de constituer une zone de soins européenne unifiée et qu’ils la réalisent petit à petit sans que personne ne s’en aperçoive. Avec ce modèle, les Etats individuels auront encore moins de compétences que nos cantons suisses (qui ne figurent pas sur la carte bruxelloise). On a peu de raisons de penser que la Suisse s’opposerait (ni ne voudrait s’opposer) à un élargissement des traités bilatéraux. Et si elle adhère à l’Union Européenne, la question ne se posera même plus.

Liste positive ….et rationnement

Aujourd’hui, personne ne peut encore prévoir quand les évolutions évoquées précédemment tout à l'heure deviendront une réalité en Suisse. Ce serait donc une grande erreur de se croiser les bras en attendant que Bruxelles agisse. Il est indispensable d’élaborer une liste positive exhaustive et en état de fonctionner, car, en l’absence d’une telle liste positive, le système de santé suisse, poussé par le progrès scientifique, mais surtout – oserais-je dire – par le progrès non scientifique, ne pourra plus être financé, ce qui dans le fond est déjà le cas aujourd’hui. Celui qui croit pouvoir résoudre ce problème de financement en introduisant une taxe de cabinet médical ou en baissant le prix des analyses et des médicaments ne peut qu’être atteint de cécité cataleptique, être oligophrène au sens clinique ou alors être malveillant. Un quatrième diagnostic différentiel n’est pas possible.

En plus de cette situation critique dont on ne se rend pas vraiment compte, une autre raison devrait inciter la Suisse à prendre son destin en main le plus tôt possible: les Etats voisins, mais aussi notamment les fonctionnaires de la santé de Bruxelles, n’ont qu’une très vague idée des instruments à utiliser pour mettre sur pied un tel système de santé. Les tonnes de papiers publiés en de nombreuses langues et totalement dénués de contenu en sont une preuve plus qu’éloquente. Si par hasard il arrive à ces têtes d’avoir un moment de lucidité, la maxime d’action de tout fonctionnaire entre immédiatement en vigueur: garde-toi bien de toute innovation personnelle; car elle dégénère en travail et n’apporte que des ennuis; mieux vaut ratisser Internet à la recherche d’éventuelles innovations. C’est une chance que la Suisse doit saisir, et ce ne serait pas la première fois …. Voici pour terminer un bref aperçu des éléments essentiels d’une liste positive:

Une nomenclature actuelle et exhaustive, devant être mise entièrement à jour une fois par an, de toutes les prestations prises en charge et non prises en charge.
Toutes les prestations doivent avoir un rapport avec le diagnostic (une exigence centrale, qui méconnaît la réalité, car le système CIM généralement utilisé aujourd’hui est désuet).
Le diagnostic doit être complété par le degré de gravité clinique, le gain en durée de vie à escompter (y compris la qualité de vie).
Sur le plan de la méthode, il convient de renoncer à appliquer le strict principe de causalité et d’utiliser des modèles de probabilité et des simulations fondées sur ces modèles. Il faut noter que ces conditions ne sont que rarement remplies en médecine – ce qui ne signifie pas que l’on pourrait profiter de l’expérience acquise dans d’autres domaines.
A part les prestations que chaque médecin doit être en mesure de fournir lui-même, les prestations doivent toujours être liées à des conditions professionnelles, qui se réfèreront de plus en plus à des équipes et à des institutions. Ceci implique que tous les fournisseurs de prestations (y compris les institutions) doivent faire preuve de transparence vers l’extérieur en ce qui concerne leurs qualifications. Cette condition devrait être plus difficile à remplir que d’allumer Internet pour y trouver tous les clients d’une banque avec leur nom, leur date de naissance et leur numéro de compte.
Dans la pratique quotidienne, l’opportunité en tant qu’efficacité doit être clairement définie et évaluée (anglais: efficiency).
L’économicité doit être entendue comme cost-benefit. Quand on peut choisir entre plusieurs méthodes, il faut choisir la plus économique, en se basant sur des méthodes scientifiques reconnues, qu’il n’y a pas lieu de détailler ici.
S’il n’est pas possible d’obtenir un résultat sûr ou si le choix est trop éprouvant pour les patients sur le plan émotionnel, on peut avoir recours à l’instrument des quotes-parts différenciées.

Comme nous l’avons montré, l’élaboration d’une liste positive valable est extrêmement compliquée tant sur le plan financier que sur celui du personnel nécessaire. Avec la pénurie croissante des moyens financiers publics, on risque que ces travaux soient non seulement orientés, mais également influencés en détail dans leur contenu par des fournisseurs disposant de ressources financières importantes.

Le seul «antidote» possible, c’est que l’Etat fixe les critères à remplir pour élaborer les études nécessaires et contrôle (ou puisse contrôler) le contenu de ces études. Ceci ne pourra pas se faire sans une collaboration internationale. Il est grand temps que la Suisse renoue les relations correspondantes, qui jusqu’à maintenant se limitent à de vagues contacts dans le domaine de la Health Technology.

En Suisse aussi, un rationnement des prestations médicales est inévitable. Il ne s’agit plus de se demander si cela est acceptable du point de vue éthique. Plus cette situation inadmissible se prolonge, plus on doit admettre la justesse de la phrase de Brecht selon laquelle «le bifteck passe avant la morale». La seule exigence éthique pertinente est que le rationnement soit transparent, explicite et neutre et se fonde sur une base scientifique. Face à la violence des émotions totalement irrationnelles jaillies du plus profond de l’âme humaine, on peut considérer cela comme le rationalisme naïf d’un homme qui chante dans la forêt. Ceux qui connaissent vraiment les dangers réels qui menacent ce système de santé sont semblables à des personnes cheminant au fond d’une forêt obscure et semée d’embûches, mais qui doivent continuer à marcher, en chantant un peu moins mais en analysant un peu plus objectivement les vrais problèmes et les vrais dangers.