Adéquation

Il faut entendre par adéquation le caractère approprié d’une prestation dans un cas individuel, évalué d’après des critères médicaux objectifs. L’évaluation de l’adéquation fait partie des missions clés des médecins-conseils.

La condition sine qua non de l’adéquation est l’efficacité. Sans efficacité démontrée, il n’y a pas lieu d’examiner l’adéquation, car toute mesure inefficace est systématiquement inappropriée.

Lorsqu’il s’agit d’examiner l’adéquation d’une prestation préventive, diagnostique ou thérapeutique, il s’agit d’évaluer ledit bénéfice pour la santé. L’efficacité et la qualité des mesures diagnostiques doivent faire l’objet d’un examen. Toute mesure thérapeutique peut entrainer différents changements sur le plan de la santé, comme par exemple moins de douleurs, une meilleure qualité de la vie, moins d’effets indésirables ou une diminution de la mortalité. Il s’agit de peser le rapport bénéfice/risque ou, plus précisément, de savoir si le bénéfice obtenu par la mesure est supérieur aux risques du traitement. Il s’agit de comparer systématiquement toute intervention par rapport aux alternatives possibles et, notamment aussi, à l’abstention d’intervention. Une prestation qui présente, en termes du résultat visé et des risques, le meilleur bénéfice diagnostique ou thérapeutique est considérée comme appropriée (ATF 127 V 138 E. 5, ATF 130 V 299 E. 6.1, ATF 137 V 295 E. 6.2, ATF 139 V 135 E. 4.2.2).

La condition indispensable de l’adéquation d’une prestation est donc d’abord la présence d’une indication médicale ainsi que l’efficacité de la prestation correspondante (ATF 133 V 115 E. 2.2, ATF 130 V 532, E. 2.2, ATF 127 V 138 E. 5). Sans preuve d’efficacité, il est inutile d’examiner l’adéquation, puisque la mise en œuvre d’une mesure inefficace ou la mise en œuvre d’une mesure sans indication médicale est toujours inappropriée. En effet, en cas d’absence d’une indication médicale pour une mesure thérapeutique donnée, seul le renoncement à cette mesure peut être approprié.

Le caractère d’adéquation peut faire l’objet d’un examen au cas par cas par le MC pour la mise en œuvre de toute prestation obligatoire (LS, OPAS, annese 1 LA, LiMA).

Par ailleurs, l’adéquation d’une intervention donnée n’est pas évaluée du point de vue subjectif de l’assuré ou du médecin. En effet, une mesure non nécessaire ne devient pas nécessaire par le seul fait que l’assuré ou le médecin la considère comme telle. Il suffit cependant que celle-ci était considérée comme acceptable selon des critères médicaux objectifs, au moment de la prescription ou de la fourniture de la prestation, pour la considérer comme nécessaire ou appropriée. Inversement, un besoin de soins ou le critère de l’adéquation est également considéré comme donné si le traitement devait s’avérer ex post comme un échec. Par ailleurs, on peut dire globalement que le résultat positif obtenu par une prestation non obligatoire n’est jamais susceptible de transformer celle-ci en prestation obligatoire.

Critères de l‘adéquation

• Impose l’efficacité.
• Est la meilleure prestation comparée aux alternatives.
• Est la prestation appropriée pour atteindre les objectifs diagnostiques ou thérapeutiques visés.
• Se mesure en fonction de l’efficacité de la prestation ainsi que selon des aspects légaux, sociaux, sociétaux et éthiques.
• Suppose la qualité requise et la mise en œuvre appropriée de la prestation.

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