Économicité

Le critère de l‘économicité vise à éviter le gaspillage des moyens de l’AOS, à protéger l’équité de la répartition et à contribuer au maintien de la solidarité forcée existante en raison de l’obligation de s’assurer en matière d’assurance de base (art. 117, al. 2 Constitution fédérale). Des alternatives thérapeutiques inutiles ou trop onéreuses sont à exclure de l’obligation de prise en charge de l’AOS. Ceci dans l’objectif de donner à la population durablement accès à des soins médicaux de haute qualité à un coût relativement abordable. En revanche, ceci ne signifie pas que le principe d’économicité per se interdit la prise en charge de prestations onéreuses.

Fondements juridiques applicables

Conditions art. 32 LAMal, économicité des prestations art. 56 LAMal. Au cas où deux prestations s’avèrent équivalentes, le principe de l’économicité oblige à choisir la variante la moins chère. En l’absence d’alternative, il faut déterminer l’économicité selon une analyse coût-bénéfice. En présence d’une importante disproportion, la prise en charge peut être refusée.

L’examen de l’économicité étudie systématiquement les alternatives thérapeutiques éventuelles. En l’absence de telles alternatives, il s’agit d’apprécier si le bénéfice est susceptible de justifier un prix très élevé à assumer par la communauté des assurés. A noter toutefois que le principe d’économicité n’interdit nullement de prendre également en charge des prestations onéreuses.

La comparaison des coûts se fait uniquement du point de vue de l’assurance-maladie. Celle-ci s’oriente uniquement aux coûts directs et ne tient pas compte des coûts non quantifiables (voir aussi Wikipédia, Économie de la santé).

Nota: Des soins inutiles ou non appropriés ne peuvent jamais être économiques.

Exceptions au principe d’économicité

Accouchement: l’art. 29, al. 2, lettre b LAMal accorde aux femmes enceintes le libre choix du lieu d’accouchement. Une femme enceinte peut choisir d’accoucher à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance.

Génériques: En l’absence d’obligation légale de leur prescription, la liberté thérapeutique prévaut sur le principe de l’économicité (art. 52 al. 1, lettre b LAMal).

Ainsi donc, pour des motifs médicaux ou autres, un traitement économique peut être considéré comme non raisonnable pour une personne assurée. Dans ce cas, l’assurance-maladie doit éventuellement prendre en charge la prestation plus onéreuse.

Principe d’économicité et liberté thérapeutique

En vertu de l‘art. 56 al. 1 et 5 LAMal le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but thérapeutique.

Du moment où une alternative thérapeutique permet d’atteindre le but du traitement à moindre coût, il n’existe pas de droit à la prise en charge du traitement plus onéreux.

La présence d’une maladie au sens légal du terme (c.à.d. il faut qu’il y ait une réelle pathologie, une valeur de maladie) est impérative et le traitement lui-même doit être efficace, approprié et économique. Donc, même si une hospitalisation à la demande d’un médecin est à considérer comme efficace et appropriée, il se peut que l’assureur ne paie que les soins ambulatoires, tout aussi efficaces et appropriés, car ceux-ci s’avèrent être l’option la moins chère.

Le fournisseur de prestations est en droit de traiter le patient selon des méthodes non conformes aux critères EAE, à condition toutefois de l’en avoir informé de manière précise et d’avoir obtenu son consentement. En revanche, il n’aura pas le droit de facturer ces méthodes à l’assurance sociale.

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