Efficacité

Comme le stipule l‘art. 32 al. 1 LAMal, l’efficacité doit être démontrée selon des méthdes scientifiques (ATF 133 V 115, E. 3.1, ATF 9C 824/2007 du 03.04.2008, E. 3.3.2, ATF130 V 299, E. 6.1, ATF 128 V 159 E. 5c/aa, ATF 127 V 138 E. 5.. Il s’agit ici uniquement de démontrer l’effet et non pas le mécanisme d’action à proprement parler (ATF 123 V 53 E. 4a, ATF 136 V 395, E. 6.4. Or, l’effet d’un traitement doit pouvoir être constaté de manière objective, le succès de ce traitement reproductible et le lien de causalité entre l’agent thérapeutique et son action doit être prouvé. La preuve de l’efficacité se fait en général par des essais cliniques.

Afin d’évaluer l’efficacité, un cas individuel donné ou un examen rétrospectif suite au résultat thérapeutique concret n’est pas suffisant. L’évaluation se fait toujours ex ante et non ex post.

Une prestation médicale est efficace si elle convient objectivement à apporter un bénéfice diagnostique visé en termes de traitement ou de soins. L’efficacité n’est pas réservée aux traitements curatifs ; il peut également s’agir de soins adjuvants, stabilisants ou palliatifs. Il suffit que l’intervention médicale ait une influence favorable sur l’évolution de la maladie. Il n’est par contre pas exigé qu’elle élimine entièrement l’atteinte à la santé.

Une intervention est efficace s’il existe un lien causal entre la cause et l’effet, c’est-à-dire qu’une intervention médicale donnée obtient un résultat positif défini.

Évaluation de l‘efficacité

• L’efficacité doit toujours être examinée avant l’adéquation
• L’efficacité doit pouvoir être démontrée par des méthodes scientifiques
• Un lien de cause à effet est prouvé
• L’effet doit être objectivable, le succès reproductible et le lien de causalité entre l’agent thérapeutique et son action prouvé
• L’efficacité ne peut pas être démontrée par une évaluation rétrospective à l’aide de résultats thérapeutiques dans un cas individuel (pas d’évaluation ex post)

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