Art. 71a-d OAMal: Formulaire neutre de demande de garantie de prise en charge

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Psychothérapie pratiquée par un médecin (art. 2 et 3 de l’OPAS): Demande de garantie de prise en charge

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Formulaires spécifiques aux produits concernés

• Abirateron Sandoz^® (Abirateronacetat)

• Adcetris^® (Brentuximab Vedotin)

• Adempas^® (Riociguat)

• Adenuric^® (Febuxostat)

• Adtralza^® (Tralokinumab)

• Aimovig^® (Erenumab)

• AJOVY^® (Fremanezumab)

• Akeega^® (Niraparib et acétate d'abiratérone)

• Alunbrig^® (Brigatinib)

• Amgevita^® (Adalimumab

• APO-go sol Inj 30 mg/3 ml Pen^® (Apomorphini hydrochloridum hemihydricum)

• Apremilast-Mepha^® (Apremilast

• Balversa^® (Erdafitinib)

• Benepali^® (étanercept)

• Besremi^® (Ropeginterferon alfa-2b)

• Bevacizumab-Teva (Bevacizumab)

• Bimzelx^® (Bimekizumab)

• Blenrep^® (belantamab mafodotin)

• BLINCYTO (Blinatumomab)

• Brukinsa^® (Zanubrutinib)

• BYOOVIZ^® (Ranibizumab)

• Cabazitaxel^® Teva (Cabazitaxel)

• Cablivi^® (Caplacizumab)

• Cabometyx^® (Cabozantinib)

• Calquence^® (Acalabrutinib)

• Caprelsa^® (vandétanib)

• Cibinqo^® (Abrocitinib)

• CIMZIA^® (Certolizumab pegol)

• Cinqaero^® (Reslizumab)

• Cosentyx^® (Secukinumabum)

• Cuvitru^® (Immunoglobulinum humanum normale)

• CYRAMZA^® (Ramucirumab)

• Darzalex^®/Darzalex SC^® (Daratumumab)

• Dysport^® (Toxinum botulinicum)

• Ebglyss^® (Lebrikizumab)

• Elrexfio^® (Elranatamab)

• Elvanse® (Lisdexamphetamin-Dimesylat)

• Empliciti^® (Elotuzumab)

• Enbrel^® (étanercept)

• Entyvio^® (vedolizumab)

• Erelzi^® (Etanerceptum)

• Erleada^® (Apalutamid)

• EVENITY^® (Romosozumab)

• Fasenra^® (Benralizumab)

• Forsteo^® (tériparatide)

• Fruzaqla^® (Fruquintinib)

• Giotrif^® (Afatinib)

• Hepcludex^® (Bulevirtid)

• Hemlibra^® (Emicizumab)

• Hulio^® (Adalimumab)

• Humira^® (Adalimumab)

• Hympavzi® (Marstacimab)

• HyQvia^® (Immunoglobulinum humanum normale)

• HYRIMOZ^® (Adalimumab)

• Idacio^® (Adalimumab)

• Ilumetri^® (Tildrakizumab 100mg et 200mg)

• Imbruvica^® (Ibrutinib)

• Imfinzi (Durvalumab)

• Imnovid^® (Pomalidomide)

• Imraldi^® (Adalimumab)

• Inflectra^® (Infliximab)

• Iressa^® (Gefitinib)

• Jevtana^® (cabazitaxelum)

• Jinarc^® (Tolvaptan)

• Kalydeco^® (Ivacaftor)

• Kanjinti^® (Trastuzumab)

• Kevzara^® (Sarilumab)

• Kyprolis^® (carfilzomib)

• Lecigon^®

• Lenalidomid BMS^® (Lenalidomid)

• Lenalidomid Sandoz^® (Lenalidomid)

• Lenalidomid Teva^® (Lenalidomid)

• Lemtrada^® (Alemtuzumab)

• LIVTENCITY^® (Maribavir)

• Lonsurf^® (Trifluridine/Tipiracil)

• Lorviqua^® (Lorlatinib)

• Lucentis^® (Ranibizumab)

• Lynparza^® (Olaparib)

• Mifamurtide/Mepact^®

• Movymia^® (Teripatid)

• MVASI^® (Bevacizumab)

• Mylotarg^® (gemtuzumab ozogamicine)

• Myozyme^® (alpha-alglucosidase 50 mg)

• Nebido^® (Testosteronundecanoat)

• Nexviadyme^® (Avalglucosidasum alfa)

• Ninlaro^® (Ixazomib)

• NUBEQA^® (darolutamide)

• Nucala^® (Mepolizumab)

• OFEV^® (Nintedanib)

• Olumiant^® (Baricitinib)

• Opdivo^® (Nivolumab)

• Orkambi^® (Lumacaftor/Ivacaftor)

• Otezla^® (Apremilast)

• PADCEV^TM (enfortumab védotine)

• Pemetrexed Teva liquid (Pemetrexed)

• POMALIDOMID-Teva (Pomalidomid)

• Qutenza (Capsalcin)

• QuviviqTM (Daridorexant)

• Remicade^® (Infliximab)

• Revestive^® (Teduglutid)

• Revlimid^® (Lenalidomidum)

• Rinvoq^® (Upadacitinib)

• Rybrevant^® (Amivantamab)

• Samsca^® (Tolvaptan)

• SARCLISA^® (Isatuximab)

• Sativex^® (THC/CBD)

• Simponi^® (Golimumab)

• Skyclarys^TM (Omaveloxolon)

• Skyrizi^TM (Risankizumab)

• Soliris^® (Eculizumab)

• Spinraza^® (Nusinersen)

• Spravato^® (Esketamin)

• Stelara^® (Ustekinumab)

• Stivarga^® (Regorafenib)

• Sunlenca^® (Lenacapavir)

• Symdeko^® (Tezacaftor et Ivacaftor)

• Sylvant^® (Siltuximab)

• Synagis^® (Palivizumab)

• Tabrecta^® (Capmatinib)

• Tagrisso^® (Osimertinib)

• Takhzyro^TM (Lanadelumab)

• Talzenna^® (talazoparib)

• Taltz^® (Ixekizumab)

• Talvey^® (Talquetamab)

• Tavneos^® (Avacopan)

• Tecvayli^® (Teclistamab)

• Tenkasi^® (Oritavancin)

• Testosteron-Mepha^® (Testosteronundecanoat)

• Tezspire^® (Tezepelumab)

• Tremfya^® (Guselkumabum)

• Tymelos^® (Abaloparatid)

• Trikafta^® (Elexacaftor, Tezacaftor, Ivacaftor)

• TRODELVY^® (Sacituzumab Govitecan)|

• Tymlos^® Abaloparatid)

• Velsipity^® (Etrasimod)

• Venclyxto^® (Venetoclax)

• Vydura^® (Rimegepant)

• VYEPTI^® (Eptinézumab)

• VYLOY™ (Zolbétuximab)

• Vyndaqel^® (Tafamidis/Tafamidis meglumine)

• Xalkori (crizotinib)

• Xeljanz^® (Tofacitinibum)

• XOSPATA^TM (giltéritinib)

• XTANDI™ (enzalutamide)

• Yervoy^® (Ipilimumab)

• Zaltrap^® (aflibercept)

• Zejula® (Niraparibum)

• Zirabev (Bevacizumab)

• Zytiga^® (Abirateron)