Art. 71a-d OAMal: Formulaire neutre de demande de garantie de prise en charge

Nous mettons à votre disposition un formulaire de demande de garantie de prise en charge que vous pouvez remplir en ligne, télécharger, sauvegarder pour votre dossier et, pour autant que le destinataire soit connu, l'envoyer par mail. Bien entendu, vous pouvez aussi l'imprimer et l'envoyer par fax ou par courrier postal.

Le formulaire contient des cases "obligatoires" et "non obligatoires". Les cases "obligatoires" sont marquées en caractères gras et doivent être obligatoirement remplies. Si elles sont vides, le système informatique réclame en les entourant de rouge. Par contre, le système accepte les cases "non obligatoires" laissées vides.

Le formulaire peut être rempli en ligne. Après avoir fini de le compléter, appuyez sur "valider". Vous obtenez ainsi le formulaire sous forme d'un PDF qui, par les fonctions normales du navigateur, peut être téléchargé ou également imprimé.

• Formulaire de demande de garantie de prise en charge