Article dans le Bulletin des médecins suisses

Explications relatives aux recommandations de la CCM et de la SSMC sur la communication entre médecin traitant et médecin-conseil

Peter Wiedersheim, coprésident KKA-CCM Jürg Zollikofer, président SGV/SSMC

Contexte

Ces recommandations devraient améliorer la communication entre les médecins traitants (MT) et les médecins-conseils (MC). Les MT se plaignent des nombreuses questions standardisées et souvent peu qualifiées des assureurs ainsi que de l'insuffisance de la justification, du manque de qualité des décisions négatives et de l'inaccessibilité du MC compétent dans de tels cas. Le manque d'accessibilité repose en règle générale sur un refus de l'assureur de communiquer le nom du MC impliqué dans une décision négative.

De la part des MC, les motifs de rejet éventuel les plus fréquemment invoqués sont la qualité insuffisante des demandes de garantie de prise en charge des coûts et souvent aussi le manque de connaissance des faits et processus fixés par les lois et les ordonnances.

Indépendance des médecins-conseils vis-à-vis de l'assureur

Selon l'article 5 al. 1 de la Convention relative aux médecins-conseils, le MC est indépendant dans l'appréciation de questions techniques d'ordre médical. Il n'est lié par aucune instruction émise par l'assureur ou la société médicale en matière de technique médicale. Cf. Convention relative aux médecins-conseils.

Désignation des médecins-conseils

La CCM critique le fait qu'en général la désignation des MC ne s'effectue plus conformément à la LAMal, la consultation de la société cantonale compétente par l'assureur-maladie est pourtant prévue par la loi et réglée à l'art. 57 LAMal, al 1 et 2.

On ne peut que constater que ces dispositions légales ne sont plus observées. Du point de vue de la CCM, il s'agit là d'un abus qui devrait être poursuivi.

Liste des médecins-conseils

La demande pressante de la CCM pour que les adresses de tous les MC soient rendues publiques a entrainé de vives discussions au sein du groupe de travail. La SSMC émet des réserves claires à l'égard de la publication d'une telle liste. 90% des assurés sont clients de l’une des 12 grandes compagnies d'assurance. Ces dernières comptent jusqu'à 2 douzaines de MC dans leurs services. Par conséquent une telle liste ne sert pas à grand-chose. En outre, la publication de l'adresse privée des MC n'est pas licite pour des raisons de protection des données. Le respect de la protection des données est l'affaire des assureurs, sous contrôle de l'OFSP. Seuls les assureurs pourraient publier une telle liste, et non la SSMC, car elle ne dispose ni de l'autorisation ni des informations nécessaires.

La CCM ne comprend pas cette argumentation. On ne peut vérifier si les MC possèdent les qualifications nécessaires selon la LAMal et la Convention MC que si les MC sont connus. A quoi sert le droit d'opposition d'une société cantonale de médecine mentionné dans la LAMal dans la situation actuelle où le nom n'est même pas connu. Comment peut-on p.ex. respecter l'art. 42 LAMal, al. 5, qui stipule que le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.

Accessibilité des médecins-conseils

Pour la CCM comme pour la SSMC, il est incontestable que dans les cas où le refus de l'assureur s'appuie clairement sur une appréciation du MC, celui-ci doit être disponible pour une discussion avec le MT, par téléphone ou par courriel. Mais il est essentiel qu'avant une intervention le MT vérifie qui est vraiment à l'origine du refus fâcheux pour lui : le MC ou le service prestations de l'assureur. Cela justement est souvent difficile selon la CCM, car les communications de l'assureur-maladie manquent souvent de transparence et de clarté.

„Pouvoir“ des médecins-conseils

Selon l'art. 57, al.4 LAMal, le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies. Les MC n'ont aucun pouvoir de décision, juste un droit de recommandation.

Compétences professionnelles des médecins-conseils

Les MC sont en majorité des spécialistes en médecine interne générale, mais en partie aussi d'autres disciplines de médecine interne ou chirurgicales et des psychiatres. Ce ne sont pas des contrôleurs techniques des différents spécialistes. Il faut bien plus les aborder comme des médecins de premier recours qui doivent pouvoir expliquer leurs jugements et leurs plans au spécialiste. Il est donc très important que les MT rédigent des rapports concis contenant l'essentiel.

Demande de garantie de prise en charge des coûts

Dans l'intérêt personnel des MT, la demande doit être complète, et donc exposer les faits nécessaires au MC chargé de l'évaluation de la demande. Les diagnostics ne sont en soi pas toujours suffisants. Tandis que p.ex. la clinique joue un rôle important pour une utilisation off-label en oncologie, ce sont la plupart du temps les déficits fonctionnels (déficits dans l'AVQ) qui sont intéressants pour les demandes de séjours de réadaptation. NB : la qualité de l'appréciation du MC ne saurait être meilleure que la qualité de la demande de garantie de prise en charge. Sont en outre utiles selon la SSMC : le numéro de téléphone direct et l'adresse éléctronique du médecin demandeur. La CCM ne peut qu'approuver, avec réciprocité.

Justification des décisions négatives des assureurs

CCM et SSMC s'accordent sur le fait que les assureurs doivent justifier les refus de façon claire par souci de transparence. Si le MC n'est pas mentionné, sa recommandation en texte clair doit être jointe à la lettre de refus. Nous rejetons les formulations telles que „après consultation du MC“ qui sont inacceptables, car on ne voit pas alors quels sont les termes de la recommandation. Il se peut tout à fait que l'on ait juste demandé au MC si les conditions d'une limitation étaient remplies. Si ce sont des lois ou des ordonnances qui excluent la prise en charge des coûts par l'assureur, elles doivent être clairement citées. Ce sont souvent des motifs législatifs ou purement administratifs, et non médicaux, qui jouent le rôle déterminant.

Dispositions

Seuls les patients ont le droit en cas de refus de demander une décision susceptible de recours parce qu'eux seuls ont un lien contractuel avec l'assureur. Le MT peut évidemment aussi, avec l'autorisation nécessaire, demander une décision susceptible de recours au nom de l'assuré.

Rapports

En règle générale, les demandes de rapports ne viennent pas du MC mais du service prestations de l'assureur, même si la réponse du MT est renvoyée dans une enveloppe adressée au médecin-conseil. Outre ces demandes d'assurance, des demandes de routine imposées sont aussi présentées, comme p.ex. lors d'une révision des rentes ou concernant la capacité de travail. La routine administrative peut et doit être allégée quand les rapporteurs peuvent fournir l'information nécessaire à moindre effort.

Quintessence

Comme toujours on peut constater que le système fonctionne bien dans la grande majorité des cas. Une bonne communication d'égal à égal entre les médecins traitants et les médecins-conseils chargés de l’appréciation/recommandation, ainsi que la connaissance mutuelle des droits, obligations et possibilités y participent.

Membres du GT CCM-SSCM

Markus Bonelli
Fiorenzo Caranzano
Rudolf Häuptle
Valentin Rehli
Peter Wiedersheim
Barbara Zinggeler
Jürg Zollikofer

Correspondance

peter.wiedersheim(at)hin.ch
juerg.zollikofer(at)hin.ch