Recommandations de la Conférence des sociétés cantonales de médecine (CCM) et de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances (SSMC) pour la communication entre médecin traitant et médecin-conseil

Contexte

Pour le médecin-conseil et le médecin traitant, la priorité est donnée à un traitement médical adéquat. L'appréciation médicale pour la décision de prise en charge par l'assureur d'une prestation à fournir ou fournie sert le plus souvent des intérêts communs.

Les médecins traitants (MT) dénoncent la qualité souvent insuffisante des décisions négatives des assureurs et l'accessibilité difficile du médecin-conseil (MC) compétent pour un échange professionnel direct. Alors que le travail des médecins-conseil (MC) peut être compliqué par des demandes de garantie de prise en charge des coûts lacunaires des MT, ces derniers se plaignent de questions inutiles et insuffisamment compétentes des assureurs.

Afin d'améliorer la compréhension mutuelle, les comités de direction de la SSMC et de la CCM ont adopté les recommandations ci-dessous en février 2017. Ces dernières devraient avoir un effet favorable sur le travail des MT et des MC.

Demandes de rapport des assureurs

Les assureurs demandent des rapports aux médecins traitants, en général via leurs services prestations. Les assureurs sont autonomes en la matière. Ils décident dans quels cas ils lancent des demandes, afin de satisfaire à leur obligation de vérification des prestations. Les rapports demandés sont souvent ressentis comme inutiles, voire chicaniers, par les MT.

Les demandes de rapport ne sont pas rédigées par le MC, mais habituellement par le service prestations de l'assureur, et contiennent souvent des questions standardisées.

Conclusion: si le médecin traitant estime que la demande de rapport reçue est inopportune, il doit donc s'adresser exclusivement au service demandeur de l'assurance et non au service du médecin-conseil (SMC).

Décisions de prestation négatives

Ces décisions sont prises exclusivement par le service prestations de l'assurance, par correspondance en partie individuelle, en partie normée. Savoir dans quelle mesure une décision négative est présentée de façon transparente et si on peut en déduire si et de quelle manière le MC y a participé, est un autre problème.

Conformément à l'art. 57 LAMal, le MC conseille l'assureur. Il n'a aucune compétence de décision. Un exemple typique de l'activité quotidienne du médecin-conseil est de conseiller l'assureur au sujet de la concrétisation d'une limitation. Si les critères de limitation ne sont pas remplis, le MC doit le signaler à l'assureur. Si un tel cas est évoqué dans un refus, il est indiqué comme ayant été décidé "après consultation du médecin-conseil", ce qui est imprécis. Il serait plus précis de montrer la limitation, d'indiquer le conseil du MC et la décision du service prestations de refuser l'obligation de prestations qui en découle. Une réduction à la formulation "refus après consultation du médecin-conseil" entraine des conclusions erronées.

Avant de demander à consulter le MC, le MT doit s'assurer des raisons du refus. Si elles sont de nature formelle, une consultation du MC n'apporte rien en vue d'une modification souhaitée de la décision de l'assureur. Le refus d'une prestation est un processus formel. Avant d'intervenir en cas de désaccord ou d'incompréhension, il est recommandé de se faire une idée des raisons exactes du refus. Une communication transparente de la part du service prestations est ici primordiale.

L'interlocuteur principal est l'assureur puisque c'est lui qui prend la décision de prestation.

Par contre, si le refus d'une prestation ou d'une demande de garantie de prise en charge des coûts fondé sur l'évaluation EAE (efficacité, adéquation, économicité en comparaison thérapeutique transversale) repose clairement sur un jugement du MC, alors nous recommandons qu'une concertation avec le MC compétent soit rendue possible. L'accessibilité dans un délai utile du MC comme du MT doit être assurée.

Conclusion: une consultation mutuelle doit être rendue possible, dans la mesure où une recommandation négative du MC est à l'origine du refus. Par contre, dans le cas où la raison du refus est une norme de prestation d'ordre supérieur, la consultation du MC n'a aucun sens puisque dans ce cas l'assureur ne peut pas accorder de prestation pour des raisons formelles. L'assureur doit alors exposer clairement les raisons formelles.

Droit à l'information de la part du médecin traitant

Un tel droit n'existe pas, ni vis-à-vis de l'administration de l'assurance, ni vis-à-vis du MC, excepté quand le médecin-conseil examine lui-même la personne assurée (art.57. al. 6 LAMal).

La personne assurée elle-même a par contre droit à l'information et à l'accès au dossier. Elle seule a aussi qualité pour recourir. Le médecin traitant peut se faire autoriser par la personne assurée à demander des informations directement auprès de l'assureur.

Conclusion: le MT n'a aucun droit à l'information ou à l'obtention d'une décision susceptible de recours, sauf si la personne assurée l'y autorise.

Aperçu des principaux points

Les rapports sont en règle générale demandés par l'administration de l'assurance. Les questions à ce sujet doivent être adressées à cet organisme.
En cas de refus de prestation, il faut d'abord déterminer quelles en sont les raisons, afin de procéder de manière plus ciblée aux demandes de précisions. Pour cela, les refus doivent être justifiés de manière transparente. Une concertation avec le MC n'a pas de sens si la raison du refus vient d'une ordonnance ou d'une loi.
Le MC conseille l'assureur, il n'a aucune compétence de décision. Si une norme, comme par exemple une limitation ou un tarif manquant, détermine le refus, le MC n'a pas compétence pour ordonner la prise en charge des coûts à l'administration de la caisse, même en cas de vraisemblance médicale. Le traitement est une question de médecine, la prise en charge de la prestation est une question de droit applicable.
Le MT n'a aucun droit légal à la concertation avec le MC. Par contre, nous recommandons qu'en cas de besoin une consultation soit rendue possible, s'il un refus a été clairement décidé sur la base de l'évaluation d'un médecin-conseil.
Lors des demandes de rapport de la part de l'assureur, une enveloppe réponse au service du médecin-conseil est généralement jointe. Le rapport parvient donc à ce dernier.
Les demandes de garantie de prise en charge des coûts doivent être formulées de manière concise et complète. Les demandes de précisions ou refus inutiles peuvent ainsi être réduits. Elles doivent généralement mentionner le numéro de téléphone direct et l'adresse électronique du médecin demandeur. Les formulaires de garantie de prise en charge des coûts, que l'on peut trouver pour les différentes prestations sur le site Internet de la SSCM facilitent le travail du MT comme du MC.

Voir aussi le texte d'accompagnement dans le Bulletin des médecins suisse

Bulletin des médecins suisses, Numéro 2017/1516