Update, 3. Auflage, Mai 09
Die Voraussetzungen für zahnärztliche Pflichtleistungen der Krankenversicherer sind in den Art. 17–19a der KLV vollständig und abschliessend festgehalten. Eine genauere Beschreibung der Erkrankungen ebenso wie der durch die SSO empfohlenen Behandlungsmassnahmen findet sich im KVG-Atlas, der von der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft herausgegeben wird. Dieser Atlas befindet sich zur Zeit der Redaktion dieses Textes (Jan. 08) in starker Überarbeitung vor einer Neuauflage.
Die Behandlungsmethode ist odontologisch/zahnärztlich und/oder medizinisch/ärztlich. Dasselbe gilt auch für die Berechnungen der Leistungen der vom Krankenversicherer vergüteten Zahnunfälle.
Der Leistungsumfang ist im KVG-Atlas grob definiert. Die Gerichtspraxis hat wohl einzelne Punkte der Kostenübernahme geklärt. Weitere Entscheide werden folgen.
Das EVG hat in einem Leitentscheid zur Definition ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung festgehalten, dass sich die Definition in erster Linie nach dem übergeordneten Behandlungsziel und, zweitens und nachgeordnet, nach dem Behand-lungsort richtet (vgl. auch Rechtsprechung, unten). Danach gelten als zahnärztliche Behandlung alle Massnahmen an den Zähnen und diese unmittelbar umgebenden Geweben, welche die Verbesserung der Zähne bezüglich Funktion und Aussehen bezwecken. Als ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle gelten alle weiteren medizinischen Massnahmen. Daraus folgt, dass Zahnärzte auch zu ärztlichen Behandlungen in ihrem Arbeitsgebiet legitimiert sind, soweit sie dazu befähigt sind. Beispiel: die Behandlung eines MAP-Syndroms u. a. mittels einer Aufbissschiene ist eine in der Regel durch einen Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung, weil das Behandlungsziel (Entlastung des Kiefergelenkes und der Kaumuskulatur) ausserhalb des Gebisses per se liegt. Die Behandlung eines submucösen, von der periapikalen Region eines Zahnes ausgehenden Abszesses durch Inzision und Drainage gilt ebenfalls als ärztliche Behandlung, weil keine Behandlung/Veränderung am Zahn erfolgt.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, (Diagnose und Therapie) wenn diese:
Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind.
Die Zahnärzte sind anerkannte Leistungserbringer. Sie sind für Leistungen nach Art. 31 den Ärzten gleichgestellt.
Eine ausführliche und abschliessende Liste der entsprechenden Krankheiten ist in den Art. 17–19a KLV zu finden.
Die Krankheiten, in deren Rahmen Zahnbehandlungen bei direktem kausalem Zusammenhang für die Grundversicherung leistungspflichtig sein können, sind hier aufgeführt. Genauere Beschreibungen finden sich im KVG-Atlas, ebenso die von der SSO vorgeschlagenen Leistungen für die Behandlung.
Die entsprechenden Geburtsgebrechen sind in Art 19a Abs. 2 einzeln aufgeführt.
Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung von Unfallfolgen durch einen Zahnarzt (im Sinne von Art. 53 UVG) seiner Wahl.
Dem Versicherten steht die Wahl unter den eidgenössisch diplomierten Zahnärzten frei.
Kosten für Zahnprothesen werden nur übernommen, wenn diese Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bilden.
Die Invalidenversicherung übernimmt die Kosten zahnärztlicher Leistungen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen, die in der GgV (Ziff. 201–216) beschrieben sind, bis zum Ende des 20. Lebensjahres.
Einzelheiten finden sich im KSME Rz. 201 ff
Bei Kauunfällen stellt sich jeweils die Frage, ob das corpus deliciti in einem Nahrungsmittel erwartet werden muss oder nicht. Je nachdem ist das Kriterium der Ungewöhnlichkeit (und damit der Unfallbegriff) erfüllt oder nicht. Gemäss konstanter Bundesgerichtsrechtsprechung ist der Biss auf einen nicht näher umschriebenen Gegenstand („etwas Hartes“) nicht geeignet, die Ungewöhnlichkeit des Vorganges und damit das Vorliegen eines Unfalles zu belegen. Vgl. zum Zahnunfall auch nachfolgend. 28.4.
Auszug aus der Kasuistik:
Die Qualifikation eines Kauschadens als Unfall ist für die versicherte Person von grundlegender Bedeutung, weil bei nicht unfallbedingten Kauschäden keine Leistungspflicht der OKP besteht.
Hier stellt sich die Frage, ob die jeweilige Behandlung als eine ärztliche Leistung im Sinne von Art. 25 KVG oder als zahnärztliche Leistung im Sinne von Art. 31 KVG bzw. Art. 17-19a KLV zu qualifizieren ist.
Vom Ansatzpunkt her sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Als übergeordnetes und damit entscheidendes Kriterium gilt jedoch die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll. Sofern es sich dabei um Zähne handelt, gilt die Behandlung als zahnärztlich, liegt das therapeutische Ziel ausserhalb des Gebisses (z. B. das Kiefergelenk), ist eine ärztliche Behandlung anzunehmen. (BGE 128 V 143)
Auszug aus der Kasuistik:
Nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit durch verlagerte oder überzählige Zähne und Zahnkeime lässt eine medizinische Untersuchung oder Behandlung unter die Pflichtleistung der sozialen Krankenversicherung fallen. Vielmehr muss eine qualifizierte Beeinträchtigung vorliegen.
Bei Weisheitszähnen kann nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist.
Ist eine Parodontopathie auf eine Chemotherapie eines malignen Leidens zurückzuführen, ist die Übernahme der Kosten der Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 17 KLV als irreversible Nebenwirkung von Medikamenten zu prüfen.
(Dabei muss die Kausalität nachgewiesen werden können (Zustand vorher – Zustand nachher + Nachweis adäquater d. h. risikogemäss in zumutbarem Rahmen erhöhter Gebisspflege). Dieser Nachweis ist relativ schwierig, nicht zuletzt auch deshalb, weil ein Patient wegen der Ursache der Chemotherapie andere (grössere) Sorgen als den Zustand seiner Zähne hat.)
Die Behandlung einer radikulären Zyste ist grundsätzlich als zahnärztliche Behandlung anzusehen und unterliegt durch Umkehrschluss aus Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Anders verhält es sich indessen, wenn sich eine solche Zyste weit über ihren Ursprung entwickelt und die enge Verbindung mit dem Zahnelement verlässt, sodass deren Behandlung eine ärztliche ist.
Die Kosten einer Amalgamsanierung sind nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken, da nicht in Art. 17-19a KLV enthalten.
In zeitlicher Hinsicht werden zu Beginn in aller Regel Hygiene- und Prophylaxemassnahmen stehen. Was indessen die durch das psychische Leiden verursachten übrigen zahnärztlichen Massnahmen anbelangt, hängt deren zeitliche Priorität von den Umständen des Einzelfalles ab. Der im SSO-Atlas aufgestellte Grundsatz, dass bei psychisch bedingten schweren Allgemeinerkrankungen wie der Anorexia nervosa und der Bulimie die zahnärztliche Rekonstruktion erst nach der Heilung des Grundleidens zu erfolgen hat, liegt offenbar der grundsätzlich zutreffende Gedanke zugrunde, dass die Rekonstruktion erst einsetzen soll, wenn der Zufluss von Magensäure in die Mundhöhle aufgehört hat und die Rekonstruktion dadurch nicht wieder zunichte gemacht wird. Es sind indessen auch andere Umstände zu berücksichtigen wie z.B. die Behandlung von Zahnschmerzen, mit der nicht einfach zugewartet werden kann, sowie die Erhaltung der Kaufunktion des Versicherten, ferner auch das Bestreben, solche Schäden zu beheben, die sich verschlimmern und später nur noch mit unverhältnismässig hohen Kosten behoben werden können. Entscheidend ist allein, dass die erforderlichen zahnärztlichen Massnahmen klare Folge der schweren Allgemeinerkrankung sind.
Gebisssanierung nach einer schweren psychischen Krankheit. Eine Leistungspflicht für eine Beeinträchtigung der Kaufunktion bei schwer psychisch Kranken zufolge Unterbleibens genügender Mundhygiene kann nur bejaht werden, wenn die genügende Mundhygiene aus Gründen der psychischen Krankheit verunmöglicht war. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durchführung einer genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht für eine daraus hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion nicht.
Dass Diabetes nicht in Art. 18 KLV aufgeführt ist, stellt keine Lücke der Verordnung dar. Somit keine Pflichtleistung.
Die Mundschleimhauterkrankung "lichen ruber mukosae" und die Präkanzerose sind in der abschliessenden Aufzählung von Art. 19 KLV nicht erwähnt. Präkanzerose ist eine Krebsvorstufe und daher vom Stadium her noch kein malignes Leiden. Selbst wenn sie bereits darunter subsumiert würde, könnte Art. 19 lit. c KLV in casu mangels Strahlen- oder Chemotherapie nicht zur Anwendung kommen. Die Amalgamsanierung der Beschwerdeführerin kann demzufolge nicht zu den Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung gezählt werden.
Für die ausnahmsweise vorgesehene Übernahme der Kosten einer zahnärztlichen Behandlung muss eine behandlungsbedürftige Endokarditis vorliegen oder sich zumindest in Form erster Anzeichen konkret anbahnen. Ist das Ziel der Behandlung ein zahnmedizinisches, fällt die Anwendung von Art. 19 lit. d KLV ausser Betracht.
Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung. Die Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung nach dem 20. Lebensjahr im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV ist zu bejahen, wenn medizinische Gründe einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordern. Wird trotz Vorliegens der medizinischen Voraussetzungen für die Behandlung damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet, ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der erwähnten Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben.
Wiederherstellung der Kaufunktion nach Behandlung einer juvenilen progressiven Parodontitis. Auch wenn der Einsatz von Implantaten gewisse Vorteile bieten mag, stellt er im vorliegenden Fall verglichen mit der - deutlich kostengünstigeren - Versorgung mit abnehmbaren Prothesen keine wirtschaftliche Behandlung dar.
Die Anfertigung zweier einfacher, stabil gegossener Teilprothesen, abnehmbar, verankert an zum Kariesschutz überkronten Ankerzähnen, stellt in casu eine einfache und wirtschaftliche Lösung dar. Die Versorgung mit Totalprothesen wäre technisch gesehen an sich möglich und wohl etwas billiger, aber im vorliegenden Fall nicht zweckmässig.
Im Normalfall einer unfallbedingten Zahnschädigung gilt grundsätzlich dasselbe wie bei anderen Unfällen. Einen Spezialfall stellt hingegen der so genannte Kauunfall dar. Dazu einige Erläuterungen:
Das Orthopantomogramm und das Eruieren/Eliminieren aktueller und potentieller chronischer Infektionsherde werden gemäss Art. 19 KLV vom Krankenversicherer übernommen. Dies ist vor allem bei bestimmten präoperativen Untersuchungen der Fall (siehe KLV Art. 19, Buchstaben a–d).
Die nach altem Gesetz gültige Definition wurde im neuen Gesetz nicht übernommen. Eine Neudefinition ist in Vorbereitung.
(Siehe auch Beschreibung im KVG-Atlas SSO)
Es muss ein gegenüber den allgemeinen Bestimmungen (Art. 3 ATSG) erhöhter Krankheitswert vorliegen. Ein solcher ist bei der Dentition in Entwicklung (bis ca. 18. Altersjahr) bei einer Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder bei einem pathologischen Geschehen, bei der bleibenden Dentition nur bei einem pathologischen Geschehen anzunehmen.
Sehr seltene Krankheit bei Kindern unter 5 Jahren. Sie kann lokal oder generalisiert auftreten, ist jedoch stets mit den allgemeinen Symptomen einer Infektion verbunden.
Relativ seltene Krankheit. Bei der generalisierten Form treten ebenfalls Anzeichen einer Infektion auf, eine Schwächung des Allgemeinzustandes ist die Folge.
Bei „normaler“ Parodontitis (Häufigkeit >95%) werden die Behandlungskosten nicht übernommen, selbst wenn es sich um eine schwere Form handelt. Die Erkrankung gilt als vermeidbar und fällt somit nicht unter Art. 31 KVG.
Dieser Artikel bezieht sich ausschliesslich auf ganz spezielle Nebenwirkungen einiger weniger Medika-mente auf den Zahnhalteapparat, im speziellen auf massive, nicht reversible hyperplastische Wucherungen des Zahnfleisches, welche sich auch nach Absetzen der Medikation nicht mehr zurückbilden. Die Zähne werden u. U. sekundär betroffen, weil sie sich unter diesen Schwellungen nicht mehr reinigen lassen. Eine Rückkehr zum Normalzustand nach Absetzen des Medikaments ist nur mittels chirurgischer Entfernung der Wucherungen möglich.
Gemäss dem KVG-Atlas gibt es nur wenige Medikamente, welche die beschriebene Wirkung auf den Zahnhalteapparat bzw. das Zahnfleisch ausüben: Nifedipin, Hydantoin, Ciclosporin.
Andere Nebenwirkungen auf die Zähne müssten über die allgemeine Formulierung von Art. 31 KVG lit. b bzw. Art. 18 KLV „durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen“ bzw. 18 KLV geltend gemacht werden.
Zum Beispiel wird die Verfärbung der Zähne durch Tetrazykline nicht vergütet, es sei denn, die Erkrankung zu deren Behandlung Tetrazykline verwendet wurden, figuriere unter Art 18 KLV.
.
Darunter versteht man eine Versteifung des Kiefergelenks infolge eines Unfalls oder einer Osteomyelitis; hier handelt es sich um eine sehr schwere und seltene Krankheit.
Akute Luxationen sind meist Folgeerscheinungen eines Unfalls oder einer momentanen akzidentellen Überbeanspruchung z. B. anlässlich weiter Mundöffnung beim Gähnen oder Lachen. Die Behandlung ist nur dann leistungspflichtig, wenn keine spontane Reduktion (Rückstellung) erfolgt, d. h. der Unterkiefer in der Fehlstellung fixiert bleibt. Die zur Behandlung notwendigen Massnahmen und Therapiemittel wie Schienen, Zahnspangen etc. sind Pflichtleistungen.
Gelenkgeräusche sind nicht auf eine Meniskusluxation, sondern wahrscheinlicher auf eine beginnende Kiefergelenksarthrose zurückzuführen. Ohne Beschwerden ist keine Behandlung notwendig oder leistungspflichtig. Mit Beschwerden gilt die Eingliederung eine Aufbissschiene zur Entlastung der Kiefergelenke als Mittel der Wahl und ist als ärztliche Behandlung leistungspflichtig. Die Erkrankung beruht häufig auf mindestens teilweise selbst verschuldeten Abnützungserscheinungen im Gelenk und ist nicht heilbar. Es können nur deren Symptome gelindert werden.
Zahnärztliche Zahnherdbehandlung: Aufgrund der medizinischen Indikation ist die Suche nach und allfällige Sanierung von chronischen Infektionsquellen als potentielle und aktuelle Streuherde bei Behandlungen der in Art. 19 aufgeführten Krankheiten als Pflichtleistungen einzustufen. Bei Patienten, die sich einer Chemotherapie unterziehen müssen, sind Implantate kontraindiziert, da das Zahnfleisch des Zahnhalteapparats durch die Chemotherapie negativ beeinflusst und daher geschwächt wird. Nach einer Sanierung ist das Kausystem nicht mehr wie vorher. Die Wiederherstellung der Kaufähigkeit mit WZW-konformem Zahnersatz nach Extraktion beherdeter oder herdverdächtiger Zähne muss vom Kranken-versicherer übernommen werden.
Der Sinn des violett markierten Satzes in obigem Zusammenhang ist für mich nicht ersichtlich. Ich bitte die Generalredaktion, eine entsprechende Abklärung mit dem Autor zu suchen und zu entscheiden, ob der Satz so belassen werden soll.
Die Wiederherstellung von Zähnen mittels besonderer Materialien (wie z. B. Komposit-Kunststoffen oder Porzellan) aufgrund einer Überempfindlichkeit oder einer angeblichen Vergiftung durch ein traditionelles Zahnfüllungsmaterial wie Amalgam oder einzelne seiner Bestandteile (z. B. Quecksilber) wird vom Krankenversicherer nicht vergütet, da dies nicht unter die in Art. 17–19 KLV aufgeführten Krankheiten fällt (vgl. auch Rechtsprechung oben).
Wenn eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 17–19 KLV vom Krankenversicherer als leistungspflichtig vergütet werden muss und diese Behandlung aus medizinischen Gründen und/oder zum Schutz des Patienten und/oder des behandelnden Zahnarztes nur unter Vollnarkose durchgeführt werden kann, so ist diese vom Krankenversicherer zu vergüten. Dies gilt nicht, wenn die Narkose als komfortsteigernde Massnahme betrachtet werden muss. Ängstlichkeit stellt in der Regel keine medizinische Indikation für eine Narkose dar. Eine Narkose ist in Anbetracht des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit der Behandlung erst gerechtfertigt, wenn nachweisbar alle Möglichkeiten der Sedation ausgeschöpft sind und der Eingriff trotzdem nicht durchführbar ist.
Wird eine Zahnbehandlung durch ein in der GgV aufgeführtes Geburtsgebrechen unmittelbar erschwert, so werden die Kosten der notwendigen Narkose, nicht aber der Zahnbehandlung, von der IV übernommen. In der Regel ist eine Behandlung in Narkose nur unter klinischen Verhältnissen möglich (KSME; Rz. 13)
Nach den oben angeführten detaillierten Angaben ist die Liste der Erkrankungen abschliessend.
Über eine Hospitalisierung zwecks Zahnbehandlung haben der Zahnmediziner und der behandelnde Arzt gemeinsam zu entscheiden. Dabei sollten sie gleichzeitig die vorgesehene Operation und den Zustand des Patienten in Erwägung ziehen. Im Falle einer Hospitalisierung gelten nur jene Behandlungen als Pflichtleistungen, die in Art. 17–19a KLV aufgeführt sind (siehe oben).
Diese Behandlung dient der Vorbereitung des Kiefers für die Aufnahme einer Prothese. Da durch präprothetische Behandlung das Prothesenlager als solches verändert wird, gilt diese nicht als Pflichtleistung. Eine Ausnahme davon könnten Situationen gemäss Art 17c3 KLV (Osteopathien der Kiefer) darstellen. Die Frage ist aber durch die in den vergangenen Jahren erreichten Fortschritte der Implantationstechnik weitgehend obsolet geworden. Im Falle einer zwingen-den Notwendigkeit zur Verwendung von Implantaten zwecks Ermöglichung einer funktionsfähigen prothetischen Versorgung unter erschwerten Umständen wird eine allfällige Leistungspflicht einerseits durch die Erkrankung und andererseits durch die WZW-Kriterien bestimmt. Sie beschränkt sich jedoch in jedem Fall auf die Schaffung der für die prothetische Versorgung notwendigen Infrastruktur in Form der Implantate, nicht jedoch auf die prothetische Supra-konstruktion.
Nur wenn eine Prothese im Rahmen einer in Art. 17–19a aufgeführten Behandlung erforderlich ist oder geändert werden muss, liegt eine Pflichtleistung vor.
Kieferorthopädische Leistungen im Zusammenhang mit den in Art. 17–19a KLV erwähnten Situationen werden als normale zahnärztliche Behandlungen betrachtet und entsprechend den gesetzlichen und verordnungsmässigen Voraussetzungen von den Krankenversicherern übernommen. Da solche Behandlungen normalerweise während der Entwicklung der Kiefer und Zähne, d. h. während der Jugendzeit durchgeführt werden, ist beim Vorliegen eines Geburtsgebrechens die IV zuständig. Wenn die Kriterien eines Geburtsgebrechens nicht erfüllt werden und kein krankheitswerter Zustand gemäss Art. 17-19 KLV vorliegt, besteht keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Im Falle eines zu Leistungspflicht berechtigenden Gesundheits bzw. Erkrankungszustandes werden die Behandlungskosten durch die Krankenkasse übernommen (häufig im Zusammenhang mit nicht spontan durchbrechenden verlagerten Eckzähnen).
So genannte kleine Massnahmen, z. B. Extraktionen einzelner (Milch)Zähne zwecks Durchbruchssteuerung sind nicht leistungspflichtig.
Keine speziellen Bestimmungen.
Keine speziellen Bestimmungen.
1 | Baudin C. Au confluent de l’économie et de la sociologie. Le Chirurgien-dentiste de France 1988;443:65–8. |
2 | Schweizerische Zahnärztegesellschaft: KVG-Atlas. Kann in Deutsch und Französisch beim Pressedienst der SSO, Postfach, 3000 Bern 8, bezogen werden. |
3 | Schweizerische Juristen-Zeitung 1992;88:321–4. |
4 | Questions d’assurance. Revue Mensuelle Suisse d’Odontostomatologie 1987;97:883–5. |
5 | L’accident de l’appareil masticateur. Revue Mensuelle Suisse d’Odontostomatologie 1990;100:911–2. |
6 | Rechtsprechung/Kasuistik: Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. Basel 2007, Rz. 427 ff. |
Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte
Haben Sie Fragen, Bemerkungen oder Anregungen zur Gestaltung unserer Homepage?
Teilen Sie uns das doch bitte mit und kontaktieren Sie unsere Geschäftsstelle.
SGV
c/o MBC Markus Bonelli Consulting
Rudolf Diesel-Strasse 5
8404 Winterthur
Tel. 052 226 06 03
Fax 052 226 06 04
Email info@vertrauensaerzte.ch