11 Incapacité de travail, certificat médical et expertise

Update, 3ème édition, mai 09

Quelques définitions juridiques de bases

Droit des assurances sociales

Selon l’article 6 de la LPGA, est réputée incapacité de travail «toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique» et « qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité ».

La capacité de travail résiduelle: selon un ancien Arrêt du TFA (1963) «on ne peut parler de capacité de travail résiduelle que si l’assuré peut effectuer un travail correspondant à ses aptitudes et possibilités physiques, mais non lorsque le travail qu’il accomplit dépasse manifestement ses forces».

L’article 7 de la LPGA définit l’incapacité de gain comme «toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigible».

L’inaptitude au travail s’applique en cas de maladies professionnelles définies dans l’article la LAA. Dans ce cas, la CNA/SUVA peut décider, conformément à l’article 78 de l'ordonnance fédérale sur la prévention des accidents et maladies professionnels (OPA), «d’exclure d’un travail dangereux (inaptitude) un travailleur auquel s’appliquent les prescriptions sur la prévention dans le domaine de la médecine du travail, ou de l’autoriser exécuter ce travail à certaines conditions (aptitude conditionnelle)».

Un travail convenable au sens de l’article 16 de l’assurance chômage (AC) est défini comme suit : En règle générale, l’assuré doit accepter immédiatement tout travail en vue de diminuer le dommage. N’est pas réputé convenable et, par conséquent, est exclu de l’obligation d’être accepté, tout travail qui:

n’est pas conforme aux usages professionnels et locaux et, en particulier,
ne satisfait pas aux conditions des conventions collectives ou des contrats-type de travail;
ne tient pas raisonnablement compte des aptitudes de l’assuré ou de l’activité qu’il a précédemment exercée;
ne convient pas à l’âge, à la situation personnelle ou à l’état de santé de l’assuré;
compromet dans une notable mesure le retour de l’assuré dans sa profession, pour autant qu’une telle perspective existe dans un délai raisonnable;
doit être accompli dans une entreprise où le cours ordinaire du travail est perturbé en raison d’un conflit collectif de travail;
nécessite un déplacement de plus de deux heures pour l’aller et de plus de deux heures pour le retour et qui n’offre pas de possibilités de logement appropriées au lieu de travail, ou qui, si l’assuré bénéficie d’une telle possibilité, ne lui permet de remplir ses devoirs envers ses proches qu’avec de notables difficultés;
exige du travailleur une disponibilité sur appel constante dépassant le cadre de l’occupation garantie;
doit être exécuté dans une entreprise qui a procédé à des licenciements aux fins de réengagement ou
procure à l’assuré une rémunération qui est inférieure à 70% du gain assuré, sauf si l’assuré touche des indemnités compensatoires conformément à l’art. 24 (gain intermédiaire); l’office régional de placement peut exceptionnellement, avec l’approbation de la commission tripartite, déclarer convenable un travail dont la rémunération est inférieure à 70 % du gain assuré.

Enfin,

Les articles 9 de la LPGA et 4 de la loi fédérale sur l’AI (LAI), définissent l’invalidité comme «l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. Celle-ci peut résulter d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident».

Droit du travail

Empêchement de travailler : L’article 324a du Code des obligations (CO) stipule que « Si le travailleur est empêché de travailler sans faute de sa part pour des causes inhérentes à sa personne, telles que maladie, accident, accomplissement d’une obligation légale ou d’une fonction publique, l’employeur lui verse le salaire pour un temps limité, y compris une indemnité équitable pour le salaire en nature perdu, dans la mesure où les rapports de travail ont duré plus de trois mois ou ont été conclus pour plus de trois mois.

Résiliation du contrat de travail (art 336c du CO): « pendant un certain temps en cas d’incapacité de travail totale ou partielle résultant d’une ,maladie ou d’un accident, pour autant que cette incapacité ne résulte pas de la faute du travailleur, la période protégée est de :

30 jours au cours de la 1ère année,
90 jours de la 2ème à la 5ème année,
180 jours à partir de la 6ème année de service ».

Au terme de cette période, l’employeur peut donc résilier le contrat de travail, même si l’employé est encore à l’incapacité de travail en raison de sa maladie ou de l’accident.

Droit pénal

Droit civil

Code de Déontologie de la FMH(art 34):

«Les certificats médicaux, rapports et expertises sont des documents officiels. Le médecin les établit au plus près de sa conscience professionnelle et avec toute la diligence requise. Le but visé, la date et le nom du destinataire doivent figurer sur le document».

Le certificat médical d'arrêt de travail (AT)

Il s'agit d'un acte médical ayant une portée juridique qui relève du droit du travail et du droit des assurances, mais aussi :

des droits constitutionnels non écrits de la personnalité,
des droits constitutionnels écrits,
du droit du mandat,
du droit pénal,
du droit civil,
et du droit de procédure.

Finalité du certificat médical d’arrêt de travail

De par son fondement légal, le certificat médical d'AT est destiné à prouver que l'exercice de l'activité professionnelle:

est impossible pour des raisons médicales ,
qu'il est de nature à contrecarrer le traitement,
qu'il pourrait provoquer une rechute ou une aggravation,
qu'il pourrait mettre d'autres personnes en péril,
qu'il est impossible pour des raisons esthétiques.

Normes pour l’octroi d’un certificat médical d’arrêt de travail

Il n'y a pas de normes légales pas plus que de normes médicales définissant ce qui donne droit à un AT en cas de maladie ou d’accident. De surcroît, les dispositions légales en vigueur en Suisse ne contiennent pas de critères imposant le degré d’incapacité de travail, ni la durée de celle-ci en présence d’une atteinte à la santé.

Le médecin est seul juge

A cet effet, il se fonde plus particulièrement sur la nature et la sévérité de l’affection constatée, les limitations fonctionnelles observées, l’évolution attendue sous l’effet des mesures thérapeutiques appropriées figurant dans les recommandations médicales usuelles, ainsi que sur son expérience médicale. Cependant, dans la pratique ce modèle " biomédical " se révèle insuffisant lorsqu’il s’agit d’évaluer l’incapacité de travail chez les patients faisant mention de état de plaintes invalidantes qui perdurent mais qui ne sont guère explicables par les constatations objectives. La littérature médicale fait largement état de l’importance croissante de facteurs qui ne sont pas à proprement parler médicaux mais qui constituent des obstacles à la reprise du travail. (G. Waddell Br Med Bull 2006; 1-16).

Facteurs non médicaux d’incapacité de travail

les facteurs sans réel contenu médical et qui sont étrangers à la maladie n’ont pas à être pris en compte dans l’évaluation de l’incapacité de travail. Ceci est particulièrement vrai lors d’incapacité de travail de longue durée. Parmi ceux-ci figurent:

l’âge
la langue
la religion
l’ethnie
la situation familiale
le niveau de formation
la situation économique
la situation du marché du travail
les facteurs socioculturels
le chômage

Rédaction du certificat médical d’arrêt de travail

Du point de vue formel, le médecin est tenu de rédiger le certificat en toute liberté, sans subir de pressions de son patient ni d'une autre source (p. ex. employeur, famille, Service social, assurance) concernant le contenu.

Un certificat médical doit être conforme à la vérité.

Le contenu du certificat médical d’arrêt de travail

L’usage veut que le certificat se limite exclusivement aux données indispensables aux destinataires de celui-ci, soit l’employeur et l’assureur. Devraient donc figurer sur le certificat:

le nom et prénom du patient,
le terme incapacité de travail, avec mention "maladie ou accident",
le début et la fin de l’incapacité de travail (en aucun cas de durée "indéterminée",
le degré de cette incapacité de travail (en cas d’incapacité partielle, il peut être utile pour l’employeur de savoir s’il s’agit d’un pourcentage de temps ou de rendement),
la date à laquelle le certificat est établi, timbre et la signature du médecin.

La valeur d’un certificat médical d’arrêt de travail

Le certificat médical n’a pas une valeur absolue, c’est pourquoi, il peut faire l’objet de contrôles (examen médical, expertise) de la part de l’employeur ou de l’assureur par un autre médecin.

Evaluation du bien-fondé de l’octroi du certificat d’arrêt de travail

Dans la pratique, c’est essentiellement à la diligence, au bon sens et à la bonne foi que l’on aura recours pour juger de l’adéquation et de la durée d’un certificat médical d’arrêt de travail. (Art 2 et 3 du CO)

Situations particulières d’incapacité de travail:

Incapacité de travail pendant les vacances

L’usage veut qu’un tel certificat soit délivré avec toute la diligence requise et en appliquant les règles de la logique et de la bonne foi. Ne devraient ainsi être pris en compte qu’une maladie ou un accident qui rendraient véritablement impossible pour le travailleur le fait de jouir correctement de ses vacances, celles-ci devant être consacrées, à la détente, au repos et à la reprise des forces. Dès lors, on ne saurait admettre qu’une maladie ou qu’un accident d’une durée de 2 ou 3 jours, mais de peu d’importance, justifient un certificat médical d’arrêt de travail permettant de récupérer des vacances dont le travailleur n’aurait pas joui pleinement.

Garde des enfants malades

La garde d’un enfant malade fait partie de l’obligation d’entretien prescrite par les articles 272 et 273 du Code civil suisse.

Si l’un des parents ne peut se rendre à son travail en raison de la maladie de l’enfant, il s’agit d’une absence justifiée en raison de l’accomplissement d’une obligation légale au sens de l’article 324a du Code des obligations. Dans ce cas, il produira à l’employeur un certificat établi par le médecin traitant de l’enfant. Ce certificat ne doit pas attester de la maladie du parent concerné car il s’agit alors d’un faux. En effet, le parent concerné n’est pas incapable de travailler mais empêché d’effectuer son travail.

Occupation à temps partiel

L’incapacité de travail doit être examinée exclusivement pour l’emploi à temps partiel.

Chômeurs

L’évaluation de l’incapacité de travail chez les chômeurs nécessite un soin particulier en raison des risques de prolongation de la durée de l’incapacité de travail et des ses conséquences. L’évaluation de l’incapacité de travail chez le chômeur se fonde sur les exigences de la dernière activité exercée. En cas d’incapacité qui se prolonge, ce n’est qu’après plus de 6 mois que les activités raisonnablement exigibles sur le marché du travail peuvent être prises en compte.

Le droit à une indemnité journalière de l’AC en cas d’incapacité de travail est défini selon l’article 28 de la loi sur l’AC: «Les assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA1), d’un accident (art.4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle, ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu’au 30e jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à 44 indemnités journalières durant le délai-cadre.

Les indemnités journalières de l’assurance-maladie ou de l’assurance-accidents qui représentent une compensation de la perte de gain sont déduites de l’indemnité de chômage. Les chômeurs qui ont épuisé leur droit selon l’al. 1 et sont encore passagèrement frappés d’incapacité restreinte de travail, ont droit, dans la mesure où cette incapacité partielle n’entrave pas leur placement et où ils remplissent toutes les autres conditions dont dépend le droit à l’indemnité, à la pleine indemnité journalière s’ils sont aptes au travail à raison de 75 % au moins et à une demi-indemnité s’ils le sont à raison de 50 % au moins.

Le chômeur doit apporter la preuve de son incapacité ou de sa capacité de travail en produisant un certificat médical. L’autorité cantonale ou la caisse peut toujours ordonner, aux frais de l’assurance, un examen médical par un médecin-conseil

Certificat médical établi à posteriori

Il est possible pour le médecin d’établir un certificat médical à posteriori dans la mesure où celui-ci peut être exigé par l’employeur trois ou quatre jours après une absence dont le motif invoqué par le travailleur est la maladie. Dans ce cas, il est généralement possible pour le médecin de se déterminer, en particulier s’il s’agit de son propre patient, que trois jours avant, voire plus selon les circonstances et l’affection en cause, le travailleur était incapable de travail.

Selon les recommandations de la FMH (Bull No 48/1976 et No 71/1990), le certificat devra porter:

la date exacte à laquelle il a été établi
la date du 1er traitement ou de la 1ère consultation
la date du début de l’incapacité de travail

Cave: Un certificat médical anti-daté est un faux. Une grande prudence est également recommandée aux médecins lorsque, dans les situations de licenciement, ils sont amenés à rédiger de tels certificats faisant état de troubles survenus antérieurement à cette annonce.

Certificat médical donné sur demande téléphonique

Il arrive parfois que des patients demandent à leur médecin traitant, voire à son remplaçant ou à un médecin qu’ils ne connaissent pas, un certificat médical d’arrêt de travail par téléphone. Malgré les prétextes plausibles invoqués, la plus grande prudence est recommandée par la FMH. S’il s’agit du médecin traitant, il est admis que cela ne devrait généralement pas poser de problème, en particulier si la demande survient en cours de traitement. Par contre, s’il s’agit d’un patient que le médecin ne connaît pas ou qui n’a pas été revu de longue date, il s’agit d’une pratique prohibée par le code de Déontologie de la FMH et qui est considérée comme un certificat de complaisance, voire même d’un faux.

Evaluation du degré de l'incapacité de travail

L'appréciation de l'incapacité de travail demeure une tâche difficile pour le médecin. S'il ne se soucie guère du système de santé, la durée de l'incapacité de travail lui apparaîtra comme secondaire. Et pourtant 2 à 3 jours d'incapacité de travail supplémentaires se chiffrent à l'économie de notre pays à plus d'un milliard de francs par année. Il n'est pas dans le rôle du médecin de jouer l'avocat des assurances, ni des employeurs, pas plus que celui de policier contrôleur de l'incapacité de travail. En revanche, il lui appartient de juger le plus objectivement possible si l'état de santé de son patient est compatible avec la reprise de son activité professionnelle. A cet effet, tant l’expérience clinique que les données de la littérature indiquent qu’en cas de survenue de maladie ou d’accident, la majorité des personnes reprennent leur travail rapidement, y compris si elles ressentent encore des symptômes.

Les principes fondamentaux de «l’appréciation médicale de l’exigibilité et de la capacité de travail» rédigés par un groupe d’experts suisses a fait l’ objet d’une publication récente (M. Oliveri et al, Forum Med Suisse 2006; 6: 420-31/ 48-54).

En bref, la notion d’exigibilité est liée à une certaine forme de comportement que l’on est en droit d’attendre d’une personne. Du point de vue juridique, l’assuré est tenu de faire tout ce qui en son pouvoir pour que les conséquences de son invalidité restent aussi réduites que possible (Art 21 LPGA, Art 13 LAI). Quant à l’appréciation médicale de la capacité de travail raisonnablement exigible, elle repose avant tout sur trois critères essentiels:

le niveau de charges (pénibilité du travail, limites concrètes concernant par ex. les charges à manipuler ou les postures corporelles au travail),
le temps de travail (temps de présence, pauses supplémentaires en cas de besoin),
d’éventuelles restrictions supplémentaires affectant la limitation du rendement (p. ex. rythme de travail, qualité, besoin d’un encadrement accru).

De l’avis de ces experts, «en soi l’exigibilité n’a pas à être limitée par les douleurs qu’expriment le patient ou par des diagnostics et des examens médicaux. Nombreux sont ceux qui travaillent en souffrant de douleurs ou d’autres symptômes plus ou moins intenses, car ils ont appris à continuer à vivre malgré tout. En revanche, ce sont les déficits fonctionnels qui sont déterminants avant tout par rapport à l’activité professionnelle». Bien qu’il s’agisse d’une notion controversée, G. Waddell qui passe pour l’un des plus éminents experts international en matière de douleurs ostéo-articulaires invalidantes partage ce type d’approche (Br Med Bull 2006; 1-15).

Modèles d’appréciation de l’incapacité de travail

Appréciation selon le modèle "biomédical"

Dans la majorité des cas, le modèle "biomédical" intégrant les connaissances épidémiologiques et physiopathologiques de l'affection en cause ainsi que le sens clinique du praticien permet à ce dernier de statuer adéquatement.

Appréciation selon le modèle "bio-psychosocial"

L'expérience montre qu'il existe des patients chez lesquels l'incapacité de travail se prolonge en raison d'une évolution ne montrant pas l'amélioration attendue en regard des thérapeutiques instaurées et des constatations cliniques. Dans de tels cas, il existe déjà précocement des signaux d'alerte, pour autant que le médecin veuille bien les rechercher et les mentionner par un décryptage des plaintes à l'aide du modèle bio-psycho-social.

L'activité de médecin se situe ici dans le prolongement du champ interactionnel exploré par Balint qui a montré que, dans la grande majorité, les troubles dits "fonctionnels" ou "surcharges psychogènes", sont déclenchés par des conflits opposant le patient à son milieu. Pour ce faire, il importe que le médecin considère celui-ci comme partie intégrante du système (famille, employeur, environnement). La crise socio-économique des ces dernières années s'est traduite par une augmentation importante des difficultés affectives et psychologiques à l'origine de troubles ostéo-articulaires et états anxio-dépressifs engendrant des incapacités de travail parfois prolongées, voire définitives. Or, de tels cas se caractérisent par une discordance entre plaintes et constatations objectives, d'où une source de malentendus et de litiges possibles entre assurés et assureurs. Plus prononcés que par le passé, ces troubles dits "réactifs" aux bouleversements du monde du travail et des relations sociales ont souvent valeur de maladie et relèvent d’une prise en charge médicale, voire psychiatrique.

Processus de chronification

En cas de processus de chronification de la maladie engendrant une incapacité de travail prolongée, il importe de se souvenir que celle-ci ne relève donc pas exclusivement de facteurs médicaux.

La prise en compte des facteurs recensés dans le tableau 1 pour les lombalgies est également applicable par analogie pour d'autres plaintes chronifiées.

En cas de persistance d'une incapacité de travail "apparemment peu convaincante", il est recommandé de rechercher les raisons qui sont passées sous-silence ou méconnues:

Etat dépressif et/ou anxieux sous-jacent
Troubles de personnalité ?
Facteurs de stress psycho-sociaux, croyances personnelles et comportement ?
Conflit de travail, mobbing ou blessure narcissique ?
Revendication ou besoin de réparation consécutif à un sentiment de préjudice subi?
Autres projets se situant hors du monde du travail ?

Système de classification ICF

Développée sous l'égide de l'OMS [http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm], ce système ICF (Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé) est un complément à la classification internationale des maladies (CIM-10) visant à décrire le fonctionnement et les handicaps associés aux états de santé, en particulier des personnes atteintes d'affections chroniques, tenant compte de facteurs contextuels environnementaux et personnels (cf figure 1).

Maladie: manifestation intrinsèque (par ex. troubles dégénératifs, immunologiques,…).
Déficience: manifestation extériorisée (par ex. dégénérescence tissulaire, restrictions à effectuer des mouvements,…).
Incapacité: répercussions objectivées (par ex. capacité réduite à accomplir des gestes et des mouvements nécessaires pour l’accomplissement de tâches ordinaires de la vie et/ou de tâches inhérentes à l’activité professionnelle.
Désavantages: répercussions socialisées (par ex. repli sur soi, retrait social, retrait du monde du travail.

S’y ajoute la prise en compte des contextuels qui prennent tous leur sens pour tenter d’identifier les difficultés et les obstacles auxquels le patient est confronté.

C’est donc au médecin qu’il appartient de définir objectivement la nature de la maladie et les déficiences qui en résultent. Dans la mesure où il connaît bien le patient et son environnement professionnel et familial, il sera également en mesure de se prononcer sur les incapacités et les désavantages. Toutefois, son champ d’exploration n’est parfois pas suffisant pour lui permettre de se prononcer en bonne connaissance de cause, d’où la nécessité d’une enquête socio-professionnelle complémentaire pour mieux évaluer ces deux dernières composantes.

Plus de collaboration entre médecins traitants, assureurs et employeurs

A l'évidence, le médecin traitant et l'assureur (idem pour l'employeur) perçoivent de manière très différente le patient. Sans un échange équitable, loyal et confiant entre partenaires, il n'y a guère de chances de pouvoir résoudre à satisfaction les cas complexes d'arrêt de travail.

Force est de reconnaître que le certificat médical n'est parfois pas assez explicite pour comprendre les justificatifs d'une incapacité de travail qui se prolonge. Il importe dès lors pour le médecin-conseil de requérir très tôt déjà les éléments nécessaires à comprendre le bien-fondé de la décision et à proposer les mesures appropriées, qu'elles soient d'ordre thérapeutique, professionnel voire même social. Une approche précoce de type "Case Management" permettant à aux partenaires de percevoir rapidement et globalement la situation du patient est primordiale pour favoriser les chances d'un retour au travail tout en évitant de laisser "dégénérer" certaines situations jusqu'à un stade de non retour.

Modalités pratiques de surveillance en cas d'arrêt de travail prolongé

Le plan suivant est recommandé pour la surveillance en cas d’arrêt de travail prolongé, dans l'esprit d'une gestion "pro-active" visant à identifier précocement et à traiter adéquatement les cas complexes. Ce plan devrait être identique pour toutes les affections, sachant que les personnes atteintes sont soumises aux mêmes contraintes sociales et assécurologiques.

Après 15 jours d'absentéisme pour toute affection aiguë ou un épisode récidivant, un rapport médical bref, avec mention diagnostique, devrait être fourni au médecin conseil, à la demande de la caisse.
Après 1 mois d'absentéisme, un premier rapport médical incluant le(s) diagnostic(s) et les facteurs pronostiques quant à la reprise du travail doit être fourni au médecin conseil, à la demande de la caisse ou éventuellement de l'employeur. Ce rapport a pour but d'évaluer les risques de "chronicisation", de juger de l'opportunité de mesures diagnostiques/thérapeutiques complémentaires à proposer et d'établir les modalités de la surveillance ultérieure.
Après 3 mois, établir un bilan précis de la situation, avec réponse aux points suivants:

atteinte(s) à la santé et risque de lésions résiduelles permanentes
mesures thérapeutiques instaurées et traitement actuel
limitations fonctionnelles et répercussion sur la capacité de travail dans l'emploi exercé jusqu'ici
morbidités psychiatrique associée?
facteurs de stress psycho-sociaux?
capacité de travail résiduelle dans la profession actuelle et possibilités (du point de vue médical) de reconversion professionnelle
facteurs contextuels favorables/défavorables.

L'étroite collaboration avec le médecin traitant est indispensable, le cas échéant avec le médecin d'entreprise et/ou l'employeur pour obtenir et préciser les points indiqués ci-dessus.

De même, l'examen du patient par le médecin conseil est recommandé pour que le patient soit clairement informé sur son devenir, du point de vue assécurologique. A ce moment, le médecin conseil détermine la nécessité de faire procéder à des investigations complémentaires, le cas échéant à une expertise médicale.

Enfin, en cas d'incapacité de reprendre l'activité antérieure, il est fondamental d'indiquer au patient de s'annoncer aux instances de l'AI en vue d'une reconversion professionnelle. Contrairement au droit à la rente AI, il n'y a pas de délai de carence pour bénéficier des mesures de réadaptation professionnelles de l'AI. Celles-ci sont octroyées dès qu'elles sont indiquées au plan médical.

L’expertise médicale

Une expertise est définie comme la prise de position d’un expert ou d’un groupe d’experts (expertise multi-disciplinaire) indépendants, dans le cadre d’un mandat et sous forme d’un rapport écrit répondant à des questions touchant à la médecine d’assurance.

L’expertise a pour but de déterminer la nature, l’étiologie, la sévérité, la réponse au traitement et le pronostic de l’atteinte à la santé de l’assuré. De plus, selon les circonstances particulières du mandat et la nature des questions posées, il s’agira par exemple:

d’apprécier les répercussions de l’atteinte à la santé sur la capacité de
travail de l’assuré, dans son dernier emploi et le cas échéant dans un emploi adapté,
d’émettre des propositions sur la suite du traitement,
d’apprécier le bien-fondé à d’éventuelles mesures de réadaptation
professionnelle,
d’ évaluer un dommage permanent sous l’angle du droit à une indemnité
pour atteinte à l’intégrité corporelle ou du droit à une rente,
ou encore de se prononcer sur la notion de causalité naturelle.

Exigences posées à l’expert

L’expert doit disposer d’une formation complète dans sa spécialité. Une bonne connaissance ainsi que la pratique de la problématique et des concepts du droit des assurances est indispensable. De plus, une formation continue dans sa spécialité et dans la médecine des assurances est aussi nécessaire.

La qualité d’expert découle de sa capacité à établir des faits sur la base de connaissances spécifiques, de tirer profit de l’expérience de sa branche et de se déterminer en fonction de ses connaissances et de cette expérience spécifique.

L’exigence d’indépendance comprend l’indépendance de l’assuré lui-même et celle du mandataire (assureur, tribunal).

Exigences de qualité quant à la forme et le contenu de l’expertise

Introduction: date du mandat / motif de l’expertise
Documents mis à disposition et collectés
Anamnèse
Consultations spécialisées
Diagnostics (selon nomenclature CIM-10, DSM-IV)
Appréciation du cas
Réponses aux questions
Autres informations

Exigences de qualité quant à la valeur probante d’une expertise

Selon le TFA, «ce qui est décisif c’est de savoir si le rapport médical, respectivement l’expertise, est complet au vu des intérêts en cause, s’il repose sur des examens complets, s’il prend en considération le recours attaqué, s’il a été rendu en connaissance des actes précédents (anamnèse), s’il est clair dans l’exposé des éléments médicaux et si les conclusions de l’expert semblent fondées».

En bref cela implique que:

la terminologie juridique doit être évitée. Il faut aussi distinguer clairement entre les déclarations de l’assuré et les constatations de l’expert. L’expert doit se tenir aux standards reconnus (diagnostics selon nomenclature ICD-10 et DSM-IV),
le soupçon de simulation doit être élucidé au moyen des méthodes à disposition,
les informations provenant de sources différentes doivent être exposées séparément.,
tous les jugements doivent être motivés,
l’expert ne doit pas rechercher à donner une vision globale (évitable), mais plutôt analyser les différents éléments de son jugement de manière la plus précise possible les uns après les autres.

Jurisprudence

Concernant l’incapacité de travail

Evaluation

ATF 114 V 281:

Pour déterminer le taux de l’incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure l’assuré ne peut plus exercer son activité antérieure en raison de l’atteinte à sa santé, compte tenu de sa productivité effective et de l’effort qu’on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante. Selon la jurisprudence, le taux de l’incapacité de travail doit être déterminé en tenant compte de la profession actuelle, tant qu’on ne peut pas raisonnablement exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa capacité résiduelle de travail dans une autre branche professionnelle. L’assuré qui ne met pas à profit sa capacité résiduelle de travail alors que, compte tenu de la situation du marché du travail et d’une éventuelle période d’adaptation, il pourrait le faire, doit être jugé en fonction de l’activité professionnelle qu’il pourrait exercer avec de la bonne volonté; le manque de bonne volonté n’est excusable que s’il est fondé sur la maladie.

Selon la pratique, l’assuré tenu de veiller à une réduction du dommage causé par un changement de profession doit se voir concéder une certaine période transitoire pour rechercher un emploi et s’adapter à la nouvelle situation. Un délai de trois à cinq mois est approprié.

Importance du médecin (certificat d’incapacité de travail)

ATF 115 V 134

Pour évaluer la capacité de travail d’un assuré, l’administration (et en cas de recours le tribunal) doivent utiliser des documents mis à leur disposition par le médecin et éventuellement par d’autres spécialistes. La tâche du médecin est d’évaluer l’état de santé de l’assuré et de prendre position sur l’ampleur de l’incapacité de travail et sur la nature des activités que l’assuré ne peut pas exercer. Les informations fournies par le médecin et les résultats d’autres examens éventuels constituent une base importante pour déterminer quelles activités professionnelles peuvent encore raisonnablement être exigées de l’assuré.

En cas de troubles psychiques (y compris les troubles somatoformes douloureux, etc.)

ATF 130 V 352 et ATF 131 V 49:

Selon la jurisprudence, la reconnaissance par un spécialiste de troubles psychiques pouvant être qualifiés de maladie – dont font partie les troubles somatoformes douloureux – est une condition nécessaire mais non suffisante pour conclure à une restriction invalidante de la capacité de travail. Selon la jurisprudence, le seul diagnostic d’un trouble somatoforme douloureux persistant n'entraîne pas, en règle générale, une restriction de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité au sens de l'art. 4 al. 1 LAI. Une dérogation à ce principe n’entre en considération que dans les cas où le trouble somatoforme diagnostiqué présente, selon le médecin, un tel degré de gravité que, si l’on considère la situation objectivement – et en excluant les restrictions de capacité de travail dues à un comportement aggravant – la mise à profit de la capacité résiduelle de travail de l’assuré sur le marché du travail ne peut plus être exigée de lui ou est même intolérable pour la société. Le caractère non exigible d’un effort de volonté pour surmonter la douleur et parvenir à une réintégration dans le processus de travail peut être reconnu dans des cas exceptionnels. Il suppose en tout cas la présence d’une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité, sa forme et sa durée ou l’existence d’autres critères présentant une certaine intensité et constance. Le caractère insurmontable de la douleur somatoforme peut éventuellement être reconnu dans le cas (1) d’affections corporelles chroniques avec un processus maladif s'étendant sur plusieurs années et sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive), (2) d’une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, (3) de l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art (même avec différents types de traitements) et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de la personne assurée (ATF 130 V 352).

Il existe une présomption que les troubles somatoformes douloureux (ou d’autres troubles psychiques, nous ne le soulignons qu’ici!) ou leurs effets peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible. Certaines circonstances qui, par leur intensité et leur constance, empêchent de surmonter la douleur, rendent la réintégration dans le processus de travail inexigible, car la personne concernée ne dispose pas des ressources nécessaires pour vaincre ses douleurs. La question de savoir si l’on est en présence d’un tel cas exceptionnel doit être tranchée au cas par cas, à la lumière des différents critères cités par ATF 130 V 352. Plus ces critères se manifestent et imprègnent les constatations médicales, moins on admettra l'exigibilité d'un effort de volonté.

Si la réduction de la capacité de travail est due à une aggravation des symptômes ou à une constellation semblable, on conclura, en règle ordinaire, à l'absence d'une atteinte à la santé ouvrant le droit à des prestations d'assurance. On se trouve notamment en face d’une telle situation dans les cas suivants: lorsqu’il existe une discordance importante entre les douleurs décrites et le comportement observé ou l’anamnèse; lorsque l’assuré allègue des douleurs intenses dont les caractéristiques demeurent vagues; lorsqu’un traitement médical et une thérapie n’ont pas été demandés; lorsque les plaintes très démonstratives de l’assuré paraissent peu crédibles à l'expert; lorsque de lourds handicaps sont allégués malgré un environnement psychosocial intact.

Concernant le certificat médical / le rapport médical (notamment: la force probante)

BGE 125 V 351

Concernant les expertises judiciaires

La pratique montre que, dans les expertises judiciaires, un juge ne s’écarte que pour des raisons impérieuses des conclusions d’un expert médical, dont la mission consiste à mettre ses connaissances spécialisées au service de la juridiction, afin de saisir les aspects médicaux d’un état de fait donné. Peut constituer une raison de s’en écarter le fait que l’expertise est contradictoire ou qu’une contre-expertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. Une évaluation divergente peut aussi se justifier lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert. Le juge peut estimer qu’il est nécessaire de faire procéder à une contre-expertise ou s’écarter des résultats de l’expertise médicale sans demander une contre-expertise.

Concernant les expertises présentées par une partie

Une expertise demandée dans le cadre de la procédure administrative par la compagnie d’assurance-accidents (SUVA) et par des assureurs privés LAA à des médecins spécialistes externes qui rédigent leur rapport en se basant sur des observations et des examens détaillés et fournissent lors de la discussion de cette expertise des résultats cohérents doit se voir attribuer force probante pleine et entière lors de l’appréciation des preuves, tant que des indices concrets ne mettent pas en doute la fiabilité de cette expertise.

Concernant les prises de position des médecins traitants

En ce qui concerne les rapports rédigés par des médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, les médecins traitants sont généralement enclins, en cas de doute, à prendre parti pour leurs patients, en raison de la relation de confiance qui les unit à ces derniers.

Concernant les prises de position des médecins-conseils

Les rapports et les expertises établis par les médecins de l’assurance doivent également se voir accorder force probante pleine et entière aussi longtemps qu’ils apparaissent convaincants, qu’ils sont sérieusement motivés, qu’ils ne contiennent pas d’incohérences et qu’aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur fiabilité. Le simple fait que le médecin consulté est lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de conclure à un manque d’objectivité ou à une partialité. Ce n'est qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité d'une appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés.

Concernant l’expertise (notamment: questions de procédure, art. 44 LPGA)

Les motifs de récusation énoncés dans la loi (art. 10 PA et 36 al. 1 LPGA) sont de nature formelle, parce qu'ils sont propres à éveiller la méfiance à l'égard de l'impartialité de l'expert. Les objections de nature matérielle peuvent certes être également dirigées contre la personne de l'expert. Mais elles ne mettent pas en cause son impartialité. Elles sont souvent dictées par la crainte que le résultat de l’expertise soit défavorable ou du moins ne corresponde pas à ce qu’en attendait la personne à expertiser. De telles objections doivent en principe être examinées en même temps que la décision sur le fond dans le cadre de l'appréciation des preuves. C’est ainsi par exemple que la question de savoir quel médecin spécialiste doit établir l’expertise n’a rien à voir avec les motifs de récusation, mais avec l’appréciation des preuves. Ceci est également valable pour l’objection selon laquelle l’état de fait serait déjà clarifié ou la maladie déjà établie par l’expertise versée au dossier par l’assuré lui-même. Il n'existe pas de droit de la personne assurée à un expert de son choix. Le manque de compétence d'un expert ne constitue pas non plus une circonstance de nature à éveiller une méfiance à l’égard de l'impartialité de cet expert. C’est dans l’appréciation de l’expertise qu’il faut prendre en compte le fait qu’un expert ne possédait pas les connaissances requises pour cette expertise.

Umfang des Mitwirkungsrechtes der versicherten Person

BGE 133 V 446:

Es besteht kein Anspruch der versicherten Person auf eigene Fragen an den Gutachter.

BGE 132 V 93

Es besteht kein Anspruch der versicherten Person auf einen Gutachter ihrer Wahl.

Ausstandsgründe (Unterscheidung formelle/materielle Einwände)