Société Suisse des médecins-conseils et médecins d'assurances

Keytruda® (Pembrolizumab)

Keytruda® (Pembrolizumab) ist in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt und verfügt über eine Limitatio, welche eine vorgängige Kostengutsprache durch den Krankenversicherer vorsieht nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.

Zur administrativen Vereinfachung stellen wir Ihnen nachfolgend Kostengutsprache-Gesuchsformulare zur Verfügung, welche ausgefüllt dem jeweiligen Vertrauensarzt übermittelt werden können.

Indikation Kostengutsprachegesuchs-Formulare Indikationscodes
NSCLC1L NSCLCFormular20416.01
1L nicht-plattenepitheliales NSCLC KombinationFormular20416.02
1L plattenepitheliales NSCLC KombinationFormular20416.03
2L NSCLCFormular20416.04
MelanomMelanom metastasiertFormular20416.05
Melanom adjuvant Stadium IIIFormular20416.06
UrothelkarzinomUrothelkarzinomFormular20416.07
HNSCC1l HNSCC KombinationFormular20416.08
2L HNSCCFormular20416.09
LymphomrrcHLFormular20416.10
rrcHL pädiatrischFormular20416.11
rrPMBCLFormular20416.12
MSI-H1L CRC MSI-HFormular20416.13
2L CRC MSI-HFormular20416.14
2L Endometrium-, Magen-, Dünndarm- oder Gallengangskarzinom MSI-HFormular20416.15
Zervixkarzinom1L Zervixkarzinom KombinationFormular20416.16
TNBC1L TNBC KombinationFormular20416.17

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